老年肺炎

老年肺炎常缺乏明顯呼吸系癥狀，癥狀多不典型，病性進展快，易發(fā)生漏診、錯診。據(jù)文獻報道，病理證實為肺炎但臨床未能診斷的“漏診率”為3.3%-61.4%；而臨床診斷為肺炎但無相應(yīng)病理所見的“錯診率”為10.8%-39.3%。

癥狀

(1)多無發(fā)熱，胸痛，咯鐵銹色痰 等典型癥狀，有癥狀者僅占35%左右。
(2)首發(fā)癥狀以非呼吸道癥狀突出：老年肺炎患者可首先表現(xiàn)為腹痛，腹瀉，惡心，嘔吐及食欲減退等消化道癥狀，或心悸，氣促等心血管癥狀，或表情淡漠，嗜睡，譫妄，躁動及意識障礙等神經(jīng)精神癥狀，高齡者常以典型的老年病五聯(lián)征(尿失禁，精神恍惚，不想活動，跌倒，喪失生活能力等)之一或多項而表現(xiàn)之。
(3)缺乏典型體征：極少出現(xiàn)典型肺炎的語顫增強，支氣管呼吸音等肺實表體征，可出現(xiàn)脈速，呼吸快，呼吸音減弱，肺底部可聞及濕羅音，但易于與并存的慢性支氣管炎，心衰等相混淆。
(4)實驗室檢查結(jié)果不典型：1)基礎(chǔ)疾病多，易發(fā)生多臟器功能衰弱。
2)并發(fā)癥多而重：老年肺炎易發(fā)生水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂，呼吸衰竭，低蛋白血癥，心律失常及休克等嚴重并發(fā)癥，死亡率高。
常見類型(1)吸入性肺炎，由于老年人喉腔粘膜萎縮 ，變薄，喉的感覺減退，咽縮肌活動作用減弱，產(chǎn)生吞噬障礙，使食物及寄生于咽喉部的細菌進入下呼吸道，引起吸入性肺炎，臨床癥狀不典型，高熱 僅占34%，無呼吸道癥狀者14%，35%以上病人以消化道癥狀為主，錯診率高，20%患者出現(xiàn)神經(jīng)精神癥狀，低血壓 ，感染性休克，發(fā)紺 ，乏力 等，胸痛和鐵銹痰少見，白血球不高，易出現(xiàn)水，電解質(zhì)紊亂，胸片顯示斑點或小片狀陰影，痰菌檢查以革蘭氏陰性桿菌為主，點1/2-1/3，革蘭氏陽性球菌僅占10%，混合感染1/3。
(2)革蘭氏陰性桿菌肺炎，院外感染的肺炎中占20%，而院內(nèi)感染中占15%-80%，死亡率可達50%以上，病原菌主要有大腸桿菌，變形桿菌，綠膿桿菌，克雷白肺炎桿菌等，可分為： ①社會獲得性肺炎，多為原發(fā)肺炎; ②醫(yī)院獲得性肺炎，多為由吸入咽部分泌物所致(內(nèi)源性感染)，從空氣飛沫傳播者(外源性感染)少見。
(3)支原體肺炎，支原體肺炎在老年肺部感染 中占20%，起病隱匿，主要臨床表達為刺激性干咳，不規(guī)則發(fā)熱，頭痛，胸悶，惡心;胸部X線片下部炎癥，呈斑片或點狀陰影，多形性，右肺多于左肺，可并有少量胸水，臨床上難與病毒或輕度細菌性感染區(qū)別，誤診率高達55%，因此有以下情況：①有類似病毒感染的臨床表現(xiàn)，經(jīng)抗生素(紅霉素，四環(huán)素除外)治療效果不佳者; ②病性與胸片病灶不相稱(即胸片炎性病灶明顯，而癥狀不重)者; ③肺下部炎癥并有少量胸水，難以結(jié)核解釋者，應(yīng)進一步作血清支原體抗體檢查，血清特異性補體結(jié)合試驗(+)1:40-1:80，冷凝試驗(+)，有助于診斷。
(4)終末期肺炎，是指病人臨終前發(fā)生的肺炎，常繼發(fā)于其它疾病的晚期，與一般肺炎不盡相同，病理資料高達30%～60%，目前尚未列入獨立疾病，臨床特點，早期往往無明顯體征，隨病情加重可有以下特點： ①不能用原發(fā)病解釋的發(fā)熱或寒戰(zhàn) ; ②出現(xiàn)呼吸困難 或紫紺 與原發(fā)病不相稱; ③不能用原發(fā)病或其它原因解釋的低血壓，休克或昏迷 加重; ④膿血癥; ⑤多發(fā)生皮疹或膿泡疹; ⑥肺部呼吸音減弱或消失，濕性羅音不受體位改變而變化者。
(5)醫(yī)院獲得性肺炎，是指在住院期間由細菌，真菌，支原體，病毒或原蟲等引起的肺部炎癥，在老年人中的發(fā)生率明顯高于年輕人，發(fā)病率達0.5%～15%,占醫(yī)院內(nèi)各種感染的第1-3倍，主要病原菌以革蘭氏陰性桿菌最多見，占68%-80%，其中又以肺炎桿菌，綠膿桿菌，腸桿菌，克雷白氏桿菌常見，革蘭氏陽性球菌占24%，霉菌約占5%。

病因

1、革蘭陰性桿菌多見在20世紀50年代，肺炎雙球菌是肺炎的主要致病菌(90%)，但隨著青霉素及部分合成青霉素的問世，減少了該菌種肺炎的患病率和危害性，近十多年來，革蘭陰性桿菌感染明顯增多(82%)多為大腸桿菌，克雷白桿菌，綠膿桿菌，流感桿菌等，盡管新型抗生素不斷問世，但目前仍沒有改變這種趨勢。
2、呼吸道條件致病菌感染逐漸增多老年人由于機體抵抗力降低，口咽部的常存菌(真菌，厭氧菌等)可引起肺炎，口咽部正常菌叢中厭氧菌比需氧菌多10—20倍，系入行肺炎的1/3—1/2為厭氧菌感染 ，由于常規(guī)培養(yǎng)不能生長，易被忽視，因此在送檢標本時應(yīng)常規(guī)厭氧菌培養(yǎng)，口咽部革蘭陰性桿菌居住與否，與機體健康狀況有關(guān)，正常人口咽部革蘭陰性桿菌僅占2%，門診患者約束占20%，住院患者增加到30%—40%，危重病人高達75%，這可能是造成老年人革蘭陰性桿菌肺炎的主要原因。
3、混合感染多見老年人由于免疫功能低下，常表現(xiàn)多種病原體所致的混合感染，如細菌加病毒，細菌加真菌，需氧菌加厭氧菌等。
4、耐藥菌增多由于抗生素的大量及廣泛使用，造成致病微生物的基因發(fā)生改變而產(chǎn)生耐藥，其中以革蘭陰性桿菌最為突出。

預(yù)防

老年性肺炎重要的是早期預(yù)防，在日常生活中，堅持進行適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉，以增強耐寒及抗病能力;身體的抵抗力與營養(yǎng)密切相關(guān)，故應(yīng)加強營養(yǎng)，在飲食上要選擇高蛋白，高碳水化合物的低脂肪食物以及富含維生素A，維生素C的蔬菜水果，如適當(dāng)多吃些鮮魚，瘦肉，牛羊肉，雞及雞蛋，菜花，胡蘿卜，西紅柿，蘋果，香蕉，梨等;積極治療慢性氣管炎，鼻炎，鼻竇炎 ，咽喉炎，牙周炎等疾病，以清除呼吸道感染的隱患;注意居室清潔通風(fēng)，搞好居室環(huán)境衛(wèi)生，保持空氣清新，根據(jù)氣溫變化情況，尤其是早晚間要適當(dāng)增減衣服，切記注意腳的保暖，這些措施對防止呼吸道感染有積極的意義。
首先要在力所能及的情況下，積極參加體育鍛煉，以增強體質(zhì)，提高耐寒抗病能力。
其次要適當(dāng)多吃些滋陰潤肺的食品，如梨，百合，木耳，蘿卜，芝麻等。
第三要注意居室衛(wèi)生，居室要經(jīng)常保持清潔，空氣清新，陽光充足，要注意保暖，以防寒邪侵襲，誘發(fā)感冒
第四在每天臨睡前可坐在椅上，身軀直立，兩膝自然分開，雙手輕放在大腿上，頭正目閉，全身放松，意守丹田，吸氣于胸中，呼氣時從上向下輕拍，約10分鐘，然后用手背隨呼吸輕叩背部肺俞穴，此法有清肺利氣之效。
第五要增強呼吸功能，逐漸由胸式呼吸轉(zhuǎn)為腹式呼吸，即吸氣時鼓起肚子以使膈肌下降，氣沉丹田，動作力求悠而緩，以增強呼吸深度。

檢查

一、胸部X線檢查
胸部X線檢查可提供診斷和鑒別診斷的依據(jù)，胸部CT經(jīng)常能提供有關(guān)X線浸潤病因的重要附加信息。
二、痰液檢查
痰液檢查為傳統(tǒng)的確定肺炎病因的第一步，老年人由于不能適當(dāng)?shù)乜人曰蚺浜希禈吮镜暮细衤蕛H為1/3，合格的痰標本為多形核白細胞>25個/低倍視野，鱗狀上皮細胞<10個/低倍視野，對高質(zhì)量的痰標本進行革蘭染色可為臨床決策提供足夠敏感和特異的信息。痰培養(yǎng)對肺炎診斷的可信性很小，由于老年人難以得到滿意的痰標本，培養(yǎng)前應(yīng)檢查痰標本的質(zhì)量，避免用不滿意的痰標本作為細菌學(xué)診斷依據(jù)，肺炎鏈球菌培養(yǎng)困難，易導(dǎo)致假陽性結(jié)果，肺炎鏈球菌或流感桿菌肺炎菌血癥時培養(yǎng)的陽性率為<50%，多種潛在病原體的發(fā)現(xiàn)常使診斷混亂，并且上呼吸道定植的G -菌經(jīng)常污染痰標本，因此，除非懷疑結(jié)核真菌時，不推薦痰培養(yǎng)作為老年肺炎的主要檢查，對于合格的下呼吸道痰培養(yǎng)，反復(fù)找到同一種革蘭陰性菌(GNB)是有診斷價值的。
三、血培養(yǎng)
大約10%老年肺炎患者血培養(yǎng)可分離到特異病原體，并且很少對治療引起錯誤的導(dǎo)向，目前認為，對非危重老年CAP病人來說，血培養(yǎng)不應(yīng)列為常規(guī)檢查，但對于早期治療無效的病人血培養(yǎng)是有價值的。
四、胸水培養(yǎng)
肺炎病人的胸腔滲出液抽吸后作胸水細菌學(xué)檢查，對肺炎鏈球菌感染者?？蓹z測到病原菌。
五、企圖侵襲性檢查
對于老年肺炎患者，這些檢查僅偶爾應(yīng)用，以提供病原學(xué)診斷，纖維支氣管鏡檢查對于一般健康老年人是安全和可以接受的，但隨著臨床表現(xiàn)和慢性基礎(chǔ)病的加重，其危險性也增加，由于上呼吸道分泌物的污染，常規(guī)纖維支氣管鏡已被雙套管保護毛刷取標本及保護的支氣管肺泡灌洗術(shù)，bronchoalceolar lavage，BAL，中在纖維支氣管鏡基礎(chǔ)上發(fā)展起來的一項新技術(shù)，BAL是應(yīng)用纖維支氣管鏡進行支氣管肺泡灌洗，采取肺泡表面洗液進行炎癥與免疫細胞及可溶性物質(zhì)檢查的方法，與支氣管沖洗少量液體注入支氣管和灌注大量的液體進行支氣管肺泡灌洗不同，利用支氣管肺泡灌洗液進行細胞學(xué)，微生物學(xué)，寄生蟲學(xué)和免疫學(xué)等方面的各項檢驗，對一些下呼吸道疾病和診斷，病情觀察和預(yù)后判斷開辟了一條新途徑，支氣管肺泡灌洗技術(shù)所取代，從支氣管肺泡灌洗液(BALF)中尚可獲得抗體包被的細菌，有利于下呼吸道感染和口咽部病原體繁殖的鑒別，盡管這些技術(shù)有很好的特異性和敏感性，但不推薦作為老年肺炎的常規(guī)診斷方法，然而，對于1)需住ICU的嚴重肺炎; 2)進行性加重的肺炎，特別是機械通氣的肺炎病人; 3)懷疑為少見病原體感染，如結(jié)核桿菌，曲菌感染; 4)任何延遲吸收肺炎和進展性肺炎; 5)大多數(shù)免疫功能低下病人。
應(yīng)進行纖維支氣管鏡檢查。 經(jīng)胸壁針吸(transthoracic needle aspiration，TNA)采樣可使80%的肺炎病人獲得特異性病原學(xué)診斷，但氣胸和咯血等并發(fā)癥的發(fā)生率高，因此，通常僅用于診斷困難和免疫功能低下的老年病人。
經(jīng)氣管吸引(transtracheal aspiration，TTA)對于有經(jīng)驗的醫(yī)師，這是一種相對可靠的確診方法，但假陽性率高，有基礎(chǔ)疾病的患者易出現(xiàn)并發(fā)癥，或不易被病人接受，因此，近年該方法的應(yīng)用呈下降趨勢。

治療

1.抗生素的選擇
1)致病菌確定之前：主要考慮革蘭氏陽性球菌感染，首選青霉素類或第一代頭孢菌素。輕癥患者可用口服抗菌藥，如阿莫西林，用法0.25-0.5每8小 時一次口服?；蛴们嗝顾谿注射，80萬單位，2次/日：靜脈點滴240萬單位-480萬單位。 2次/日。對青霉素過敏者可用紅霉素1-2g，2次/日，分次靜脈滴注，或口服羅紅霉素150mg，2次/日。中等癥狀以上者，應(yīng)用強的抗生素，如第二、三代頭孢菌素(西力新)2-4g/日，分兩次靜滴。頭孢三嗪 (菌必治)2g，1次/日靜滴。頭孢派酮(先鋒必)1-2g，2次/日靜滴。頭孢他啶(復(fù)達新)1-2g，2次/日。
2)致病菌確定后：應(yīng)根據(jù)病菌種類及藥敏結(jié)果選擇用藥。 革蘭氏陽性球菌：一般采用廣譜抗生素，或聯(lián)合用藥。如流感桿菌、肺炎桿菌，可選氨芐青霉素6-10g/日靜滴，或用二、三代頭孢菌素。綠膿桿菌、大腸 桿菌、克雷白桿菌、首選二、三代頭孢菌素或三代喹諾酮類，也可聯(lián)合用藥。軍團菌肺部，首選紅霉素。支原體或衣原體：首選紅霉素，或環(huán)丙沙星，用藥時間2-4周。厭氧菌：多為雙相感染，應(yīng)用青霉素G或廣譜抗生素加甲硝唑500mg，2次/日靜滴，用藥時間7-10天。
2)醫(yī)院獲得性肺炎 由于致病菌復(fù)雜、革蘭氏陰性菌多、兩種以上細菌感染及耐藥菌多，故首選廣譜抗生素，如第二、三代頭孢素，必要時聯(lián)合用藥。
2.抗菌藥物的合理應(yīng)用 合理應(yīng)用抗生素，防止濫用，盡量減少不良反應(yīng)及耐藥菌的產(chǎn)生，應(yīng)掌握以下原則。
(1)熟悉選用藥物的適應(yīng)癥、抗菌活性、藥動學(xué)、藥效學(xué)和副作用。
(2)根據(jù)患者的生理、病理、免疫狀態(tài)合理用藥。老年血漿白蛋白減少，腎功能減退，肝臟酶活力下降，用藥后血藥濃度較青年人高，半衰期延長，易發(fā)生毒 副作用，故用藥量應(yīng)小，為成人用藥量的50%-70%(1/2-2/3)。并應(yīng)根據(jù)腎功能情況選擇用藥，慎用氨基糖甙類。
(3)老年人胃酸分泌減少，胃排空時間長，腸蠕動減弱，易影響藥物的吸收，對中、重癥患者，應(yīng)采用靜脈給藥為主，病性 好轉(zhuǎn)后改口服。
(4)及早確定病原學(xué)診斷，根據(jù)致病菌及藥物敏感度測定，選擇用藥。
(5)掌握給藥方案及療程。因老年人多伴有其他基礎(chǔ)疾病，故給藥方法途徑選擇適當(dāng)。用藥時間應(yīng)長，防止反復(fù)。一般體溫下降，癥狀消退后7-14天停 用，特殊情況，如軍團菌肺炎用藥時間可達3-4周。急性期用藥48-72小時無效者應(yīng)考慮換藥。
(6)治療中應(yīng)嚴密觀察不良反應(yīng)。老年人易發(fā)生菌群失調(diào)、偽膜性腸炎、二重感染，應(yīng)及時防治。
(7)熟悉藥物間的相互作用，避免增加毒副作用，發(fā)揮協(xié)同作用。

護理

應(yīng)加強營養(yǎng)，在飲食上要選擇高蛋白、高碳水化合物的低脂肪食物以及富含維生素A、維生素C的蔬菜水果，如適當(dāng)多吃些鮮魚、瘦肉、牛羊肉、雞及雞蛋、菜花、胡蘿卜、西紅柿、蘋果、香蕉、梨、百合、木耳、芝麻等食物，同時注意避免抽煙喝酒，避免熬夜為宜。

并發(fā)癥

并發(fā)心力衰竭，呼吸衰竭 ，應(yīng)激性潰瘍 ，電解質(zhì)紊亂，糖尿病 ，高血壓 等病癥。