急性肺膿腫

急性肺膿腫是指由于多種病原菌引起的肺部化膿性感染，早期為肺組織的感染性炎癥，繼而壞死、液化、外周有肉芽組織包圍形成膿腫。

急性肺膿腫的感染細(xì)菌，為一般上呼吸道、口腔的常存菌。常為混合感染，包括需氧和厭氧的革蘭氏陽性與陰性球菌與桿菌。其中最常見的病原菌為葡萄球菌、鏈球菌，肺炎球菌、梭形菌和螺旋體等。

癥狀

1.急起寒戰(zhàn)、高熱，伴全身虛弱乏力、多汗、食欲差、消瘦等。

2.咳嗽、胸痛，于發(fā)病第5-15天咯出大量膿痰，有惡臭。

3.形成張力性空洞，壁薄，可壓迫周圍肺組織或縱隔。

4.可伴有少量胸腔積液、膿胸或膿氣胸。

病因

急性肺膿腫的感染細(xì)菌，為一般上呼吸道，口腔的常存菌，常為混合感染，包括需氧和厭氧的革蘭氏陽性與陰性球菌與桿菌，其中最常見的病原菌為葡萄球菌，鏈球菌，肺炎 球菌，梭形菌和螺旋體等，厭氧菌對肺部膿性感染的重要性，由于培養(yǎng)技術(shù)的改進(jìn)，近年來才被重視，Gorbach和Bartlett等1974年報告，吸入性肺炎與肺膿腫的厭氧菌感染約占85%～90%，Bartlett等報告45例急性肺膿腫分離出114株厭氧菌的資料，純屬厭氧菌感染者占58%，需氧菌和厭氧菌混合感染者占42%，較重要的厭氧菌有胨鏈球菌，胨球菌，核粒梭形桿菌，類桿菌屬，瓦容球菌，螺旋體等，除上述厭氧菌外，還有需氧或兼性厭氧菌存在，近年國外報道嗜肺軍團(tuán)桿菌所致肺炎，約有25%形成膿腫。肺膿腫的發(fā)病原理與病因有密切關(guān)系，可分以下幾種。

感染（35%）：吸入性肺膿腫病原體經(jīng)口，鼻咽腔吸入，為肺膿腫發(fā)病的最主要原因，扁桃體炎，鼻竇炎，齒槽膿溢或齡齒等膿性分泌物，口腔，鼻，咽部手術(shù)后的血塊;齒垢或嘔吐物等，在神志昏迷，全身麻醉等情況下，經(jīng)氣管被吸入肺內(nèi)，造成細(xì)支氣管阻塞，病原菌即可繁殖致病，此外，有一些患者未能發(fā)現(xiàn)明顯誘因，國內(nèi)和國外報告的病例分別為29.3%和23%，可能由于受寒，極度疲勞等誘因的影響，全身免疫狀態(tài)與呼吸道防御功能減低，在深睡時吸入口腔的污染分泌物而發(fā)病，本型常為單發(fā)型，其發(fā)生與解剖結(jié)構(gòu)及體位有關(guān)，由于右總支氣管較徒直，且管徑較粗，吸入性分泌物易吸入右肺，故右肺發(fā)病多于左肺，在仰臥時，好發(fā)于上葉后段或下葉背段，在坐位時，好發(fā)于下葉后基底段，右側(cè)位時，好發(fā)于右上葉前段和后段形成的腋亞段。

皮膚創(chuàng)傷（20%）：血源性肺膿腫皮膚創(chuàng)傷，感染，癤癰，骨髓炎，產(chǎn)后盆腔感染，亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎等所致的敗血癥和膿毒血癥，病原菌(多數(shù)為金葡菌)，膿毒栓子，經(jīng)小循環(huán)帶至肺，引起小血管栓塞，肺組織發(fā)炎和壞死，形成膿腫，病變常為多發(fā)性，無一定分布，常發(fā)生于兩肺的邊緣部。

繼發(fā)于其他疾病（20%）：繼發(fā)性肺膿腫多繼發(fā)于其他疾病，如金黃色葡萄球菌和肺炎桿菌性肺炎，空洞性肺結(jié)核，支氣管擴(kuò)張，支氣管囊腫和支氣管癌等繼發(fā)感染，可引起肺膿腫，肺部鄰近器官化膿性病變或外傷感染，膈下膿腫，腎周圍膿腫，脊柱旁膿腫，食管穿孔等，穿破至肺亦可形成膿腫。阿米巴肺膿腫多繼發(fā)于阿米巴肝膿腫 ，由于肝膿腫好發(fā)于肝右葉的頂部，易穿破膈肌至右肺下葉，形成阿米巴肺膿腫。早期細(xì)支氣管阻塞，肺組織發(fā)炎，小血管栓塞，肺組織化膿，壞死，終至形成膿腫，病變可向周圍擴(kuò)展，甚至超越葉間裂侵犯鄰接的肺段，菌栓使局部組織缺血，助長厭氧菌感染，加重組織壞死，液化的膿液，積聚在膿腔內(nèi)引起張力增高，最后破潰到支氣管內(nèi)，咳出大量膿痰，若空氣進(jìn)入膿腔，膿腫內(nèi)出現(xiàn)液平面，有時炎癥向周圍肺組織擴(kuò)展，可形成一致數(shù)個膿腔，若膿腫靠近胸膜，可發(fā)生局限性纖維蛋白性胸膜炎，引起胸膜粘連，位于肺臟邊緣部的張力性膿腫，若破潰到胸膜腔，則可形成膿氣胸，若支氣管引流下暢，壞死組織殘留在膿腔內(nèi)，炎癥持續(xù)存在，則轉(zhuǎn)為慢性肺膿腫，膿腔周圍纖維組織增生，膿腔壁增厚，周圍的細(xì)支氣管受累，致變形或擴(kuò)張。

預(yù)防

肺膿腫，是由多種化膿菌混合感染引起的肺實質(zhì)化膿性炎癥，含病原菌的口，鼻，咽腔分泌物吸入肺內(nèi)是發(fā)病的主要原因。

因此，預(yù)防本病的關(guān)鍵在于積極去除和治療口腔，鼻，咽腔的慢性感染源，如齲齒，扁桃體炎，鼻旁竇炎，齒槽溢膿等，避免過量使用鎮(zhèn)靜，催眠，麻醉藥及酗酒，對上呼吸道手術(shù)及昏迷，全身麻醉者應(yīng)加強(qiáng)護(hù)理，預(yù)防肺部感染，治療應(yīng)早期使用強(qiáng)有力的抗生素，痰液引流亦是提高療效的重要措施，本病經(jīng)積極有效治療后可獲痊愈，對慢性肺膿腫，尤其是抗生素治療3個月后，仍有厚壁空洞或反復(fù)大咯血者，可考慮手術(shù)切除治療。

檢查

(一)周圍血象血液白細(xì)胞計數(shù)及中性粒細(xì)胞均顯著增加，總數(shù)可達(dá)2萬～3萬/mm3，中性粒細(xì)胞在80%～90%以上，慢性肺膿腫患者的白細(xì)胞無明顯改變，但可有輕度貧血。

(二)痰和血的病原體檢查痰液涂片 革蘭氏染色檢查，痰液培養(yǎng)，包括厭氧菌培養(yǎng)和細(xì)菌藥物敏感試驗，有助于確定病原體和選擇有效的抗生素治療，血源性肺膿腫患者的血培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)致病菌。X線檢查：肺膿腫的X線表現(xiàn)根據(jù)類型，病期，支氣管的引流是否通暢以及有無胸膜并發(fā)癥而有所不同。吸入性肺膿腫在早期化膿性炎癥階段，其典型的X線征象為大片濃密模糊炎性浸潤陰影，邊緣不清，分布在一個或數(shù)個肺段，與細(xì)菌性肺炎相似，膿腫形成后，大片濃密炎性陰影中出現(xiàn)圓形透亮區(qū)及液平面，在消散期，膿腔周圍炎癥逐漸吸收，膿腔縮小而至消失，最后殘留少許纖維條索陰影，慢性肺膿腫膿腔壁增厚，內(nèi)壁不規(guī)則，周圍炎癥略消散，但不完全，伴纖維組織顯著增生，并有程度不等的肺葉收縮，胸膜增厚，縱隔向患側(cè)移位，其他健肺發(fā)生代償性肺氣腫。血源性肺膿腫在一肺或兩肺邊緣部有多發(fā)的散在小片狀炎癥陰影或邊緣較整齊的球形病灶，其中可見膿腔及液平面，炎癥吸收后可呈現(xiàn)局灶性纖維化或小氣囊。并發(fā)膿胸者，患側(cè)胸部呈大片濃密陰影；若伴發(fā)氣胸則可見液平面。側(cè)位X線檢查，可明確膿腫在肺臟中的部位及其范圍大小，有助于作體位引流 或外科治療。胸部CT掃描多呈類圓形的厚壁膿腔，膿腔內(nèi)可有液平面出現(xiàn)，膿腔內(nèi)壁常表現(xiàn)為不規(guī)則狀，周圍有模糊炎性影。纖維支氣管鏡檢查：有助發(fā)現(xiàn)病因，若為支氣管腫瘤，可摘取作活檢，如見到異物可摘出，使引流恢復(fù)通暢，亦可借助纖維支氣管鏡防污染毛刷采樣細(xì)菌培養(yǎng)以及吸引膿液和病變部注入抗生素，促進(jìn)支氣管引流和膿腔的愈合。

治療

上呼吸道、口腔的感染灶必須加以根治。

口腔手術(shù)時，應(yīng)將分泌物盡量吸出。昏迷或全身麻醉患者，應(yīng)加強(qiáng)護(hù)理，預(yù)防肺部感染。

早期和徹底治療是根治肺膿腫的關(guān)鍵。治療原則為抗炎和引流。

(一)抗生素治療 急性肺膿腫的感染細(xì)菌包括絕大多數(shù)的厭氧菌都對青霉素敏感，療效較佳，故最常用。劑量根據(jù)病情，嚴(yán)重者靜脈滴注240萬～1000萬u/d，一般可用160萬～240萬u，每日分2～3次肌內(nèi)注射。在有效抗生素治療下，體溫約3～10天可下降至正常。一般急性肺膿腫經(jīng)青霉素治療均可獲痊愈。脆性類桿菌對青霉素不敏感，可用林可霉素0.5g，每日3～4次口服，或0.6g每日2～3次肌內(nèi)注射，病情嚴(yán)重者可用1.8g加于5%葡萄糖溶液500ml內(nèi)靜脈滴注，每日一次?；蚵攘挚擅顾?.15～0.3g，每日4次口服?；蚣紫踹?.4g，每日3次口服。嗜肺軍團(tuán)桿菌所致的肺膿腫，紅霉素治療有良效?？股丿煶桃话銥?～12周左右，或直至臨床癥狀完全消失，X線片顯示膿腔及炎性病變完全消散，僅殘留條索狀纖維陰影為止。在全身用藥的基礎(chǔ)上，加用局部治療，如環(huán)甲膜穿刺、鼻導(dǎo)管氣管內(nèi)或纖維支氣管鏡滴藥，常用青霉素80萬u(稀釋2～5ml)，滴藥后按膿腫部位采取適當(dāng)體位，靜臥1小時。血源性肺膿腫為膿毒血癥的并發(fā)癥，應(yīng)按膿毒血癥治療。

(二)痰液引流 祛痰藥如氯化銨0.3g、沐舒痰30mg、化痰片500mg、祛痰藥10ml，每日3次口服，可使痰液易咳出。痰濃稠者，可用氣道濕化如蒸氣吸入、超聲霧化吸入等以利痰液的引流。患者一般情況較好，發(fā)熱不高者，體位引流可助膿液的排出。使膿腫部位處于高位，在患部輕拍，2～3次/d，每次10～15分鐘。有明顯痰液阻塞征象，可經(jīng)纖維支氣管鏡沖洗并吸引。

(三)外科治療 氣管阻塞疑為支氣管癌者，慢性肺膿腫經(jīng)內(nèi)科治療3個月，膿腔仍不縮小，感染不能控制，或并發(fā)支氣管擴(kuò)張、膿胸、支氣管胸膜瘺，大咯血有危及生命之虞時，需作外科治療。

護(hù)理

注意在飲食上采取清淡易消化的食物，注意適當(dāng)?shù)亩喑砸恍┬迈r的蔬菜水果為宜，尤其是建議多吃一些白果、百合、白蘿卜、藕片之類的食物，同時注意避免吃辛辣刺激性的食物，避免抽煙喝酒，避免喝濃茶。避免熬夜，注意多休息，避免情緒變化太大，當(dāng)控制穩(wěn)定后是需要有適量的運(yùn)動為宜。

并發(fā)癥

肺膿腫急性階段如未能及時有效的治療，如支氣管引流不暢，抗感染治療效果不佳，不充分，不徹底，遷延3個月以上即為慢性肺膿腫。