細(xì)菌性肺炎

細(xì)菌性肺炎是最常見的肺炎，也是最常見的感染性疾病之一，它主要包括肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、肺炎克雷伯桿菌、流感嗜血桿菌、銅假單胞菌等肺炎，對(duì)兒童及老年人的健康威脅極大。

癥狀

根據(jù)典型的癥狀，體征和X線檢查?？山⒎窝椎呐R床診斷。
一、病史、癥狀：
常有受寒，勞累等誘因或伴慢性阻塞性肺病，心力衰竭等基礎(chǔ)疾病，三分之一患者病前有上呼吸道感染史，多數(shù)起病較急，部分革蘭陰性桿菌肺炎，老年人肺炎，醫(yī)院內(nèi)肺炎起病隱匿，多有畏寒，發(fā)熱，咳嗽，咳痰，胸痛等癥狀，發(fā)熱常見，多為持續(xù)高熱，抗生素治療后熱型可不典型，咳嗽，咳痰甚多，早期為干咳，漸有咳痰，痰量多少不一，痰液多呈膿性，金葡菌肺炎較典型的痰為黃色膿性；肺炎鏈球菌肺炎為鐵銹色痰；肺炎桿菌肺炎為磚紅色粘凍樣；綠膿桿菌肺炎呈淡綠色；厭氧菌感染常伴臭味，抗菌治療后發(fā)展至上述典型的痰液表現(xiàn)已不多見，少數(shù)有咯血和呼吸困難，部分有胸痛，累及胸膜時(shí)則呈針刺樣痛，下葉肺炎刺激膈胸膜，疼痛可放射至肩部或腹部，后者易誤診為急腹癥，全身癥狀有頭痛，肌肉酸痛，乏力，少數(shù)出現(xiàn)惡心，嘔吐，腹脹，腹瀉等胃腸道癥狀，重癥患者可有嗜睡，意識(shí)障礙，驚厥等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。
二、體征：
體檢病人呈急性病容，呼吸淺速，部分有鼻翼搧動(dòng)，常有不同程度的紫紺和心動(dòng)過速，少數(shù)可出現(xiàn)休克（在24小時(shí)內(nèi)血壓驟降至10.6/6.7kPa以下甚至測(cè)不出，伴煩躁，面色蒼白，四肢厥冷，少尿，心動(dòng)過速和心音減弱等），多見于老年，肺炎鏈球菌肺炎常伴口唇單純皰疹，早期胸部體征可無異常發(fā)現(xiàn)或僅有少量濕羅音，隨疾病發(fā)展，漸出現(xiàn)典型體征，單側(cè)肺炎可有患側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)減弱，叩診音濁，呼吸音降低和濕性羅音，實(shí)變體征常提示為細(xì)菌性感染，老年人肺炎，革蘭陰性桿菌肺炎和慢性支氣管炎繼發(fā)肺炎，多同時(shí)累及雙側(cè)，查體有背部?jī)蓚€(gè)肺濕性羅音。血白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞多有升高，老年體弱者白細(xì)胞計(jì)數(shù)可不增高，但中性粒百分比仍高，肺部炎癥顯著但白細(xì)胞計(jì)數(shù)不增高常提示病情嚴(yán)重，動(dòng)脈血氧分壓常顯示下降。

病因

按解剖學(xué)分類，肺炎可分為大葉性，小葉性和間質(zhì)性，為便于治療，現(xiàn)多按病因分類，主要有感染性和理化性如放射線，毒氣，藥物以及變態(tài)反應(yīng)性如過敏性肺炎等，臨床所見絕大多數(shù)為細(xì)菌，病毒，衣原體，支原體，立克次體，真菌和寄生蟲等引起的感染性肺炎，其中以細(xì)菌最為常見。
肺炎的病原體（32%）：
肺炎的病原體因宿主年齡，伴隨疾病與免疫功能狀態(tài)，獲得方式（社區(qū)獲得性肺炎或醫(yī)院內(nèi)肺炎）而有較大差異，社區(qū)獲得性肺炎的常見病原體為肺炎鏈球菌，流感嗜血桿菌，金黃色葡萄球菌，化膿性鏈球菌，軍團(tuán)菌，厭氧菌以及病毒，支原體和衣原體等，而醫(yī)院內(nèi)肺炎中則以綠膿桿菌與其他假單胞菌，肺炎桿菌，大腸桿菌，陰溝與產(chǎn)生腸桿菌，變形桿菌，耐甲氧西林金葡菌（MRSA）和真菌等常見，吸入性肺炎大多數(shù)為厭氧菌感染。
免疫（17%）：
免疫防御機(jī)制如對(duì)吸入氣體的過濾和濕化，會(huì)厭和咳嗽反射，支氣管纖毛粘液排泄系統(tǒng)，體液和細(xì)胞免疫功能的作用，使氣管，支氣管和肺泡組織保持無菌狀態(tài)，免疫功能受損（如受寒，饑餓，疲勞，醉酒，昏迷，毒氣吸入，低氧血癥，肺水腫，尿毒癥，營養(yǎng)不良，病毒感染以及應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，人工氣道，鼻胃管等）或進(jìn)入下呼吸道的病原菌毒力較強(qiáng)或數(shù)量較多時(shí)，則易發(fā)生肺炎，細(xì)菌入侵方式主要為口咽部定植菌吸入（aspiration）和帶菌氣溶膠吸入（inhalation），前者是肺炎最重要的發(fā)病機(jī)制，特別在醫(yī)院內(nèi)肺炎和革蘭陰性桿菌肺炎，細(xì)菌直接種植，鄰近部位感染擴(kuò)散或其他部位經(jīng)血道播散者少見。
病理變化的分期（10%）：
肺炎鏈球菌肺炎典型的病理變化分為4期：早期主要為水腫液和漿液析出；中期為紅細(xì)胞滲出；后期有大量白細(xì)胞和吞噬細(xì)胞集積，肺組織突變；最后為肺炎吸收消散，抗菌藥物應(yīng)用后，發(fā)展至整個(gè)大葉性炎癥已不多見，典型的肺實(shí)變則更少，而代之以肺段性炎癥，病理特點(diǎn)是在整個(gè)病變過程中沒有肺泡壁和其他肺結(jié)構(gòu)的破壞或壞死，肺炎消散后肺組織可完全恢復(fù)正常而不遺留纖維化或肺氣腫，其他細(xì)菌性肺炎雖也有上述類似病理過程，但大多數(shù)伴有不同程度的肺泡壁破壞，金葡菌肺炎中，細(xì)菌產(chǎn)生的凝固醇可在菌體外形成保護(hù)膜以抗吞噬細(xì)胞的殺滅作用，而各種酶的釋放可導(dǎo)致肺組織的壞死和膿腫形成，病變侵及或穿破胸膜則可形成膿胸或膿氣胸，病變消散時(shí)可形成肺氣囊，革蘭陰性桿菌肺炎多為雙側(cè)小葉性肺炎，常有多發(fā)壞死性空洞或膿腫，部分病人可發(fā)生膿胸，消散常不完全，可引起纖維增生，殘余性化膿灶和支氣管擴(kuò)張。

預(yù)防

老年，伴嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病，免疫功能抑制宿主肺炎預(yù)后較差，抗菌藥物廣泛應(yīng)用后，肺炎鏈球菌肺炎病死率已從過去的30%下降至6%左右，但革蘭陰性桿菌，金葡菌特別是MRSA引起的肺炎，病死率仍較高，增強(qiáng)體質(zhì)，避免上呼吸道感染，在高?；颊哌x擇性應(yīng)用疫苗對(duì)預(yù)防肺炎有一定意義。

檢查

（一）胸部X線檢查：最常見表現(xiàn)為支氣管肺炎型改變，通常無助于肺炎病原的確定，但某些特征對(duì)診斷可有所提示，如肺葉實(shí)變，空洞形成或較大量胸腔積液多見于細(xì)菌性肺炎，葡萄球菌肺炎可引起明顯的肺組織壞死，肺氣囊，肺膿腫和膿胸，革蘭陰性桿菌肺炎常呈下葉支氣管肺炎型，易形成多發(fā)性小膿腔，對(duì)肺炎診斷有重要價(jià)值，炎性浸潤(rùn)陰影的部位，范圍，有無空洞，胸腔積液等與病原菌有關(guān)。不同病原菌的肺炎X線表現(xiàn)X線表現(xiàn)病原菌葉或段低密度片狀浸潤(rùn)肺炎鏈球菌，流感嗜血桿菌，克雷白肺炎桿菌，大腸桿菌，軍團(tuán)菌均勻性浸潤(rùn)（斑片或條索狀陰影）肺炎支原體，病毒，厭氧和非厭氧菌混合感染，軍團(tuán)菌屬彌漫性均勻性浸潤(rùn)或結(jié)節(jié)狀陰影軍團(tuán)菌屬，病毒，卡氏肺囊蟲病，分支桿菌屬，曲霉菌，念珠菌屬，血行播散性感染空洞性浸潤(rùn)金黃色葡萄球菌，革蘭陰性菌，厭氧菌，結(jié)核桿菌，曲霉菌。
（二）細(xì)菌學(xué)檢查：痰或胸水涂片檢查，培養(yǎng)致病菌及抗生素敏感試驗(yàn)．連續(xù)2，3次為同一細(xì)菌生長(zhǎng)，致病菌的可能性大，僅一次陽性或多次為不同細(xì)菌生長(zhǎng)，則可靠性差，細(xì)菌濃度≥107cfa/ml為致病菌，105～107cfa/ml為可疑，<105cfa/ml多為污染菌。
（三）血液檢查：白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞一般均增高，可有核左移，年老體弱或嚴(yán)重病例白細(xì)胞計(jì)數(shù)可不增高。
（四）免疫學(xué)檢查：用免疫熒光，酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)，對(duì)流免疫電泳等方法檢測(cè)血清病原菌的抗原或抗體，有助診斷．聚合酶鏈反應(yīng)對(duì)病原體的檢測(cè)有一定的意義。（五）其它檢查：必要時(shí)行血?dú)夥治?，肝，腎功能，血清電解質(zhì)等相關(guān)檢查。

治療

抗菌治療是決定細(xì)菌性肺炎預(yù)后的關(guān)鍵。
抗感染治療2～3天后，病情仍無改善甚或惡化，應(yīng)調(diào)換抗感染藥物。已有病原檢查結(jié)果時(shí)，應(yīng)根據(jù)藥敏試驗(yàn)選擇敏感的藥物。無病原學(xué)資料可依，則應(yīng)重新審視肺炎的可能病原，進(jìn)行新一輪的經(jīng)驗(yàn)性治療。輕、中度肺炎總療程可于癥狀控制如體溫轉(zhuǎn)為正常后3～7天結(jié)束；病情較重者為1～2周；金葡菌肺炎、免疫抑制患者肺炎，療程宜適當(dāng)延長(zhǎng)，吸入性肺炎或肺膿腫，總療程須數(shù)周至數(shù)月。其他治療應(yīng)根據(jù)病情選用，如吸氧、止咳化痰、輸液與抗休克等。
一、一般性治療：臥床休息，進(jìn)易消化富蛋白質(zhì)、電解質(zhì)，維生素食物，注意水份的補(bǔ)充。高熱者給予物理降溫，必要時(shí)給解熱藥物。劇烈胸痛可予芬必得0.3g口服2次/日，或可待因片15mg口服?？人詣×医o咳必清25mg或退嗽100mg口服3次/日，必要時(shí)用可待因。
二、促進(jìn)排痰：鼓勵(lì)病人咳嗽、翻身，或拍背促進(jìn)排痰。給于祛痰解痙藥，必要時(shí)生理鹽水10ml加α--糜蛋白酶5mg、地塞米松5mg及少量抗生素，霧化吸入2次／d。
三、抗生素的應(yīng)用：病源菌未明確者，可按下列經(jīng)驗(yàn)用藥。
（一）革蘭陽性球菌，用青霉素，頭孢唑啉，紅霉素，復(fù)方新諾明。革蘭陰性菌或混合感染可用頭孢唑啉，阿莫西林，頭孢呋辛等。病情較重選用三代頭孢菌素，b內(nèi)酰胺類+氨基糖甙類，復(fù)方新諾明。
（二）院內(nèi)感染：輕、中度可用哌拉西林，頭胞唑林加慶大霉素，頭胞呋辛，頭胞羥唑或頭胞噻肟、頭胞唑肟、環(huán)丙沙星、氧氟沙星等，也可用優(yōu)立新等（β內(nèi)酰胺類加酶抑制劑的抗生素）。有誤吸史或胸腹大手術(shù)者，應(yīng)加用甲消唑或克林霉素。金葡菌感染可用苯唑西林、耐夫西林或萬古霉素．長(zhǎng)期用激素、抗菌素者應(yīng)用三代頭孢菌素、泰能、環(huán)丙沙星等加用氨基糖甙類抗生素．合并霉菌感染加用氟康唑。病原菌確定后，應(yīng)根據(jù)痰培養(yǎng)的藥敏試驗(yàn)的結(jié)果調(diào)整抗菌藥物。
四、免疫治療：免疫球蛋白，轉(zhuǎn)移因子、胸腺肽等免疫調(diào)節(jié)劑可輔助治療有一定幫助，綠膿桿菌抗血清，內(nèi)毒素抗體尚處試驗(yàn)階段。
五、并發(fā)癥治療：合并呼吸衰竭給予氧療及呼吸支持。有電解質(zhì)紊亂、肝、腎功能損害給予相應(yīng)治療。膿胸應(yīng)于引流或外科處理。

護(hù)理

多攝入一些高纖維素以及新鮮的蔬菜和水果，營養(yǎng)均衡，包括蛋白質(zhì)、糖、脂肪、維生素、微量元素和膳食纖維等必需的營養(yǎng)素，葷素搭配，食物品種多元化，充分發(fā)揮食物間營養(yǎng)物質(zhì)的互補(bǔ)作用。

并發(fā)癥

并發(fā)癥近年來已很少見，嚴(yán)重感染中毒癥患者易發(fā)生感染性休克，尤其是老年人，表現(xiàn)為血壓降低，四肢厥冷，多汗，發(fā)紺，心動(dòng)過速，心律失常，而高熱，胸痛，咳嗽等癥狀并不突出，其他并發(fā)癥有胸膜炎，膿胸，心包炎，腦膜炎和關(guān)節(jié)炎等。