小腸瘺

小腸外瘺是指穿破腹壁與外界相通的腸瘺，以往多因?yàn)楦共縿?chuàng)傷引起。近年來由于腹部手術(shù)范圍的擴(kuò)大、病情的復(fù)雜、手術(shù)難度的增加以及圍術(shù)期的放療、化療等應(yīng)用，小腸瘺70%～90%系醫(yī)源性的，即手術(shù)引起的。20世紀(jì)60年代其病死率為50%～60%，以后治愈率逐步提高，迄今各治療中心的治愈率已達(dá)80%～90%，這是由于應(yīng)用了有效的營養(yǎng)支持、重視病人的整體情況和加強(qiáng)監(jiān)測、維持內(nèi)穩(wěn)態(tài)的平衡和有效應(yīng)用抗生素等的結(jié)果。但是10%～20%的病死率仍偏高，對(duì)這一問題仍需強(qiáng)調(diào)預(yù)防并進(jìn)一步提高其療效。

癥狀

典型例子為一位胃腸道手術(shù)后2～7天的病人，術(shù)后來順利恢復(fù)，體溫持續(xù)在38℃以上，心跳每分鐘超過100次，訴全身不適，腹脹，胃腸道功能未恢復(fù)，表現(xiàn)為惡心，嘔吐，無排氣排便或大便次數(shù)增多，為水樣稀便，量少，解便后依然腹脹不適，體格檢查時(shí)除腹脹外有腹部局限或彌漫性觸痛，但一般無肌強(qiáng)直，上述為腹腔感染，腹膜炎，腹腔膿腫，腸麻痹的表現(xiàn)，如果未能及時(shí)診斷處理，在切口處出現(xiàn)紅腫，旋即穿破排出多量膿性液體，初為膿性，繼為膿血性，1～2天后即為腸內(nèi)容物，根據(jù)瘺位置高低而漏出液量和性質(zhì)不同：高位小腸瘺失液量多而質(zhì)稀薄，含膽汁和胰液;低位瘺漏出液量較少而量稠，高位瘺或瘺遠(yuǎn)側(cè)有梗阻時(shí)失液量多，可造成重度脫水和電解質(zhì)紊亂，多數(shù)腸瘺伴有一個(gè)或多個(gè)膿腫，成瘺后一般引流仍不通暢，加上營養(yǎng)補(bǔ)入困難，病人很快消瘦，營養(yǎng)不良，可伴發(fā)持久的膿毒癥和敗血癥，多器官衰竭而死亡，如腸瘺引流通暢，腹腔感染就可被控制，病人一般情況好轉(zhuǎn)，又瘺口經(jīng)久不愈，尚可引起周圍皮膚糜爛。
小腸瘺的臨床表現(xiàn)因不同部位，不同病因而異，而且瘺形成的不同時(shí)期亦有不同表現(xiàn)。一般于胃腸道手術(shù)后2～7天，病人主訴不適，腹脹，胃腸功能未恢復(fù)，體溫持續(xù)在38℃以上，脈搏每分鐘>100次，白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高，表現(xiàn)為惡心，嘔吐，無肛門排便，排氣，或大便次數(shù)增多，但量少，為水樣稀便，解便后仍感腹部不適，腹部體征呈腹腔感染，腹膜炎，腸麻痹表現(xiàn)，腹部切口紅腫，為典型的切口感染，當(dāng)切口穿破后可排出膿血性液體，24～48h后流出大量液體，即腸液，經(jīng)引流后，病人發(fā)熱和白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高等癥狀可有所好轉(zhuǎn)。由于丟失大量腸液，可造成嚴(yán)重的水，電解質(zhì)失衡，甚至出現(xiàn)低血容量性休克，病人不能進(jìn)食，加上營養(yǎng)補(bǔ)充又困難，很快出現(xiàn)體重下降，消瘦，表現(xiàn)為營養(yǎng)不良，病人又可并發(fā)膿毒血癥和(或)敗血癥，以致多器官功能衰竭而死亡，如引流通暢，感染得到控制，一般情況好轉(zhuǎn)，又能及時(shí)有效地補(bǔ)充營養(yǎng)，瘺口可自行關(guān)閉。另由于大量腸液自瘺口流出，因此瘺口周圍皮膚往往潮紅，糜爛，呈濕疹樣改變。引流量的多少，對(duì)于估計(jì)瘺位置的高低很有價(jià)值，一般講，高位小腸瘺引流量多而質(zhì)稀薄，內(nèi)含膽汁及胰液，而低位小腸瘺的引流物較少且質(zhì)稠，切口筋膜裂開的引流液較清，多發(fā)生于術(shù)后2～5天，因此，發(fā)生時(shí)間有助于鑒別切口筋膜裂開還是早期腸管破裂。
腹部外傷或手術(shù)后，凡出現(xiàn)以下情況時(shí)，即應(yīng)考慮有腸瘺的可能：
①腹部切口或創(chuàng)口和(或)引流管有持續(xù)多量的滲液，
②自切口或引流管出現(xiàn)膽汁樣液體，排出氣體或引流出糞便樣液體，
③術(shù)后出現(xiàn)持續(xù)的膈肌刺激(如呃逆)，盆腔刺激(如里急后重)或腹膜炎體征，
④術(shù)后出現(xiàn)不明原因的持續(xù)發(fā)熱以及腹痛。
應(yīng)當(dāng)指出，術(shù)后出現(xiàn)腹膜炎癥狀和體征時(shí)，應(yīng)考慮有腸瘺的可能性，腹部手術(shù)后的病人對(duì)腹腔感染的反應(yīng)與正常人不同，腹痛以及腹肌收縮等反應(yīng)均明顯減弱，因此，面對(duì)一位術(shù)后持續(xù)體溫在38℃以上，脈搏每分鐘≥100次，僅有腹脹而無明顯腹痛，亦無腹肌強(qiáng)直的病人，應(yīng)警惕存在腹膜炎的可能，此時(shí)B超，腹部X線攝片和診斷性腹腔穿刺常會(huì)有陽性發(fā)現(xiàn)，必要時(shí)可重復(fù)檢查，如一時(shí)不能完當(dāng)外瘺形成后，診斷已不困難，但為證實(shí)診斷和進(jìn)一步了解其病理，可作下述檢查。
(1)口服染料試驗(yàn)：乃最簡便實(shí)用的方法，給病人口服染料如美藍(lán)，骨炭末，剛果紅或靛胭脂等，觀察有無染料從瘺口排出，并根據(jù)排出的時(shí)間推測瘺的部位高低，排出染料數(shù)量的多少也可作為推測瘺口大小的一個(gè)因素。
(2)瘺管造影：是更可靠更直接的檢查方法，從瘺口插入一根細(xì)塑料導(dǎo)管，瘺口用金屬物作標(biāo)志，從導(dǎo)管注入造影劑如泛影葡胺，12.5%碘化鈉或碘油等，同時(shí)在熒光屏上觀察造影劑的走向，此時(shí)可調(diào)節(jié)導(dǎo)管插入深度，造影劑注入數(shù)量和病者體位，挑選合適時(shí)間攝片，并在幾分鐘后可重復(fù)攝片，據(jù)以了解瘺管長短，通向何段腸道，有無膿腫存在等。
(3)胃腸道鋇餐造影：亦可顯示腸瘺的部位，但由于鋇劑較水溶性造影劑為稠，較難完整顯示整個(gè)瘺管和膿腫，但可觀察有無瘺遠(yuǎn)側(cè)腸道梗阻，另一方面小腸內(nèi)瘺無法作上述瘺管造影等檢查，胃腸鋇餐檢查就成為主要的診斷檢查措施，如懷疑結(jié)腸瘺時(shí)也可作鋇劑灌腸檢查，如為膽系腸道間內(nèi)瘺，腹部平片就可見到膽道內(nèi)氣體顯影，在鋇餐時(shí)則可見到鋇劑通過胃腸道瘺口向上進(jìn)入膽囊或膽管而證實(shí)診斷。小腸瘺的臨床表現(xiàn)因不同部位，不同病因而異，而且腸瘺形成的不同時(shí)期亦有不同的表現(xiàn)，現(xiàn)以最常見的腹部手術(shù)后小腸瘺為例作介紹。全排除腸瘺診斷，可先予禁食，放置胃腸減壓。

病因

小腸瘺原因很多，大致可分為手術(shù)，損傷，疾病引起和先天性等，其中絕大部分為手術(shù)所引起。
(一)手術(shù)所致
手術(shù)為小腸瘺最常見的原因，西安醫(yī)學(xué)院王居鄰等報(bào)告1957～1983年間收治的82例小腸瘺中95.1%為手術(shù)后發(fā)生的，Roback等報(bào)告55例高位小腸瘺除1例為Crohn病并發(fā)腸援外均發(fā)生于手術(shù)后，手術(shù)后產(chǎn)生腸瘺的原因是多種多樣的。
(1)胃腸道吻合口漏：是引起腸瘺的常見原因，很多吻合口漏是由于操作技術(shù)上的缺點(diǎn)，例如吻合兩端胃腸道管徑相差過多，吻合時(shí)對(duì)合不夠均勻使在一處存在較大孔隙;吻合口吻合過密或過疏;吻合口血供不足或張力過高;吻合部腸壁水腫，疤痕或有癌腫浸潤等，又手術(shù)后吻合口遠(yuǎn)端腸道梗阻或近側(cè)胃腸道減壓不良亦為產(chǎn)生吻合口瘺的原因。
(2)十二指腸瘺：由于僅有部分腹膜復(fù)蓋，十二指腸在吻合或縫合后易發(fā)生瘺，按瘺發(fā)生于殘端縫閉處或腸壁切開縫合處可分為端瘺和側(cè)瘺，其中以側(cè)瘺丟失腸液更為嚴(yán)重，預(yù)后也更差，端瘺多發(fā)生在胃切除術(shù)后，或因殘端有疤痕組織，或因血供不足，或因縫合操作不當(dāng)，如內(nèi)翻過多，張力過高等引起，側(cè)瘺很大一部分乃經(jīng)十二指腸奧狄氏括約肌切開成形術(shù)后，或因切開縫合時(shí)有疏漏產(chǎn)生十二指腸后壁漏，或因十二指腸前壁縱切后橫縫張力過高而漏;亦可發(fā)生于右腎切除術(shù)或右側(cè)結(jié)腸手術(shù)時(shí)誤傷十二指腸。
(3)手術(shù)損傷：腹部手術(shù)時(shí)如顯露不佳或廣泛腸粘連，或因術(shù)者經(jīng)驗(yàn)不足，動(dòng)作粗暴時(shí)可損傷腸壁或其血供應(yīng)而造成腸瘺，其中特別以廣泛性腸粘連手術(shù)分離最易損傷腸壁，需特別予以注意。
(4)手術(shù)后遺留紗布等異物或引流管，鋼絲縫線等放置不當(dāng)：腹腔內(nèi)遺留紗布大多造成腸穿破和腹腔膿腫，膿腫或自行穿破切口，或經(jīng)手術(shù)引流后形成外瘺，腹部手術(shù)后安放引流管不當(dāng)(管太硬，導(dǎo)管緊壓腸壁上)可壓迫，磨損腸壁而形成外瘺，手術(shù)后腹壁盲目戳創(chuàng)放入引流管時(shí)應(yīng)小心輕柔以避免損傷，此外腹腔內(nèi)引流管負(fù)壓吸引有可能吸住腸壁，引起腸壁缺血壞死穿孔，應(yīng)予避免，如有必要持續(xù)負(fù)壓吸引，應(yīng)當(dāng)用雙套管引流，為減張用鋼絲縫線最好放在腹膜外，否則當(dāng)腸過度脹氣時(shí)鋼絲壓在腸壁上而發(fā)生腸瘺。
(二)外傷
腹部銳性或鈍性外傷均有可能損傷腸管而成腸瘺，尤其是部分位腹膜后的十二指腸，因固定而易受擠壓傷，腸穿破一般進(jìn)入游離腹腔，造成彌漫性腹膜炎;后壁穿破形成腹膜后膿腫，以后可破入游離腹腔。有報(bào)道針刺治療造成腸瘺的，放射治療也有可能損傷腸壁而造成瘺。
(三)疾病造成小腸瘺急性闌尾炎穿孔后常形成闌尾周圍膿腫，引流后往往形成闌尾殘端瘺，炎性腸病如Crohn病，腸結(jié)核等和腸道腫瘤均可形成腸穿破和腸瘺，Crohn病和腹腔膿腫等炎性疾病尚可造成不同腸段間的內(nèi)瘺，另一種常見的內(nèi)瘺為膽囊或膽管與腸段間的內(nèi)瘺，當(dāng)膽囊因炎癥與十二指腸發(fā)生粘連后，膽囊內(nèi)結(jié)石可壓迫膽囊粘連處造成缺血，壞死后成為內(nèi)瘺(膽囊十二指腸瘺)，膽囊瘺也可通入胃或結(jié)腸，十二指腸球部潰瘍亦可合并膽囊或膽管十二指腸瘺，急性壞死性胰腺炎并發(fā)膿腫后也可破潰入腸道而形成腸瘺。
(四)先天性異常
卵黃管未閉可造成先天性臍部腸瘺。小腸瘺引起的病理生理可因瘺部位的高低而異，一般說高位腸瘺的生理擾亂較低位瘺為重，大致有下述病理生理改變。
(一)失水和電解質(zhì)，酸鹼平衡的紊亂，成年人每日胃腸道分泌液量估計(jì)為7000～10，000ml，大部分在回腸和結(jié)腸近段重行吸收，所以十二指腸和空腸上段的高位小腸瘺每日喪失腸液量較多，可高達(dá)7000ml，因此，如未能得到及時(shí)補(bǔ)充，可很快造成脫水，低血容量，周圍循環(huán)衰竭，休克。在大量失水的同時(shí)尚有電解質(zhì)的丟失，具體根據(jù)瘺的部位而異，如主要丟失胃液則電解質(zhì)的丟失以H+和Cl為主，如損失腸液則以Na+，K+和HCO3為主，一般小腸瘺可每日丟失NaCl2～40g，隨著電解質(zhì)的丟失必然影響酸鹼平衡，大量鹼性腸液喪失往往引起代謝性酸中毒，如喪失酸性胃液則可產(chǎn)生低鉀性鹼中毒。低位腸瘺的水和電解質(zhì)的丟失較少，如回腸遠(yuǎn)段瘺每日失液量僅200ml左右，很少引起嚴(yán)重的生理擾亂。高位小腸與結(jié)腸間的內(nèi)瘺將一長段具有重要消化吸收功能的腸段短路，可產(chǎn)生嚴(yán)重腹瀉，同樣可引起嚴(yán)重的水電解質(zhì)紊亂和營養(yǎng)障礙。
(二)感染
少數(shù)小腸瘺乃手術(shù)引流處不愈合而形成，如十二指腸或空腸造口不愈合;另有一些內(nèi)瘺系通過已粘連的兩個(gè)空腔臟器間逐漸穿通而形成;這些瘺在形成過程中不伴有明顯的局部或全身感染，然而大多數(shù)腸瘺在形成過程均并發(fā)局限性或彌漫性腹膜炎，并發(fā)膿腫，單個(gè)或多個(gè)，病人有發(fā)熱，腹痛，腹脹，胃腸道功能紊亂如惡心，嘔吐，納差，腹瀉或無排便排氣，消瘦，中毒癥狀，甚至敗血癥，休克，死亡;亦可餅發(fā)應(yīng)激性潰瘍，消化道出血，中毒性肝炎，ARDS，腎功能衰竭等。
(三)營養(yǎng)不良
隨著腸液的丟失尚有大量消化酶和蛋白質(zhì)的喪失，消化吸收功能受到損害，于是造成負(fù)氮平衡，維生素缺乏，病人體重急劇減輕，貧血，低蛋白血癥，甚至形成惡液質(zhì)而死亡。
(四)瘺口周圍皮膚糜爛
由于消化液長時(shí)間浸蝕，瘺口周圍皮膚極易發(fā)生糜爛，病人訴劇烈疼痛，尤其高位腸瘺腸液內(nèi)含豐富消化酶，更易產(chǎn)生皮膚損害，腹腔內(nèi)瘺管旁肉芽組織亦可受消化液的腐蝕而出血。
(二)發(fā)病機(jī)制
1.病理生理
小腸瘺發(fā)生后的局部損害和全身影響受諸多因素的影響，其中最主要的影響因素是瘺位置的高低，流量的大小以及引流的通暢程度，小腸瘺發(fā)生后機(jī)體可出現(xiàn)下面一系列的病理生理改變。
(1)體液，電解質(zhì)的紊亂和酸堿失衡：成年人每天胃腸道分泌量為7000～8000ml，其大部分在回腸和近端結(jié)腸重吸收，所以十二指腸和空腸上段高位小腸瘺者每天丟失腸液量較多，可高達(dá)數(shù)千毫升，因此，如病人未能得到及時(shí)適量的補(bǔ)充，很快即可出現(xiàn)明顯的脫水以及酸堿失衡表現(xiàn)，嚴(yán)重者可導(dǎo)致周圍循環(huán)和腎功能衰竭，低血容量性休克，甚至死亡。在丟失大量水的同時(shí)尚有電解質(zhì)的丟失，具體視瘺的部位而異，如主要丟失胃液則電解質(zhì)丟失以H+和Cl-為主，如損失的以腸液為主則以Na+，K+和HCO3-為多，隨著電解質(zhì)的丟失必然會(huì)影響酸堿平衡，大量堿性腸液的丟失則引起代謝性酸中毒，如主要丟失酸性胃液則產(chǎn)生低鉀性堿中毒。低位小腸瘺的水，電解質(zhì)丟失較少，如遠(yuǎn)端回腸瘺每天失液量僅200ml左右，很少引起嚴(yán)重的生理紊亂，因而對(duì)全身的影響較小，適當(dāng)補(bǔ)充后多能維持平衡。高位小腸與結(jié)腸間的內(nèi)瘺使一長段具有重要消化吸收功能的腸段曠置，可產(chǎn)生嚴(yán)重腹瀉及水，電解質(zhì)失衡和營養(yǎng)障礙。
(2)感染：腸瘺發(fā)生后，腸內(nèi)容物流入腹腔，常引起急性彌漫性腹膜炎，如不及時(shí)引流則可導(dǎo)致中毒性休克，甚至在短時(shí)期內(nèi)死亡，如瘺的位置較低，瘺口小，流量低，則可先引起局限性腹膜炎，隨后發(fā)展為腹腔膿腫，膿腫穿破后形成腸外瘺，如引流不及時(shí)或不通暢，感染可繼續(xù)加重，發(fā)展為敗血癥，亦可伴發(fā)應(yīng)激性潰瘍出血，肝功能受損，ARDS以及多器官功能衰竭，腹膜炎及腹腔膿腫是腸瘺早期最主要的病理損害，早期發(fā)現(xiàn)和及時(shí)有效的引流極為重要，可中斷其發(fā)展，為下一步治療提供有利的條件。
(3)營養(yǎng)不良：由于瘺出液中大量消化酶的丟失，不僅使腸道消化吸收功能嚴(yán)重受損，而且會(huì)喪失大量的蛋白質(zhì)，同時(shí)腸瘺病人常不能進(jìn)食，因此必然造成顯著的負(fù)氮平衡，出現(xiàn)不同程度的營養(yǎng)不良，患者體重急劇下降，貧血，低蛋白血癥，器官萎縮，不但傷口愈合不良，而且由于免疫功能低下而發(fā)生嚴(yán)重感染，過度的消耗最終致惡病質(zhì)而死亡，這種改變在高位小腸瘺較低位瘺為突出。
(4)瘺口周圍皮膚糜爛：受消化液中酶的消化腐蝕，瘺口周圍皮膚常出現(xiàn)潮紅和不同程度的糜爛，其范圍逐漸擴(kuò)大，難以控制和治療，且疼痛劇烈難忍，低位小腸瘺瘺口周圍皮膚亦可發(fā)生濕疹和皮炎，或發(fā)生癤腫及蜂窩織炎等軟組織感染。
(5)腸瘺本身的病理改變：腸瘺的發(fā)展變化與其最終結(jié)局總是與腸瘺所在部位的腸管與鄰近組織的病理情況密切相關(guān)，在早期，腸瘺附近的腸管多有水腫和炎癥，并常伴有相應(yīng)的動(dòng)力障礙，因而導(dǎo)致腸內(nèi)容物的滯留以及腸內(nèi)壓的增高，使瘺口繼續(xù)增大，瘺出液亦增加，經(jīng)過引流及抗感染等其他治療后，腸壁及周圍組織的炎癥及水腫逐漸消退，腸道的通暢性恢復(fù)，瘺口亦隨之縮小，流出量開始減少，腸瘺周圍粘連，肉芽組織增生形成管狀瘺，最后瘺管被肉芽組織填充并形成纖維瘢痕而愈合，這是小腸瘺由小變大，經(jīng)過妥善處理后再由大變小而最終愈合的過程。有一部分瘺不能自然愈合，需進(jìn)一步手術(shù)治療，為了便于指導(dǎo)臨床治療，根據(jù)腸瘺的全身及局部病理變化過程，可把整個(gè)病理過程分為3個(gè)階段：
第一階段：從腸瘺的發(fā)生到病情穩(wěn)定，一般為2～3周，這一階段的主要矛盾是腹膜炎，腹腔膿腫和由于丟失大量腸液所造成的水，電解質(zhì)失衡，在治療上應(yīng)針對(duì)上述幾個(gè)矛盾采取積極有效的措施，力爭使病情早日穩(wěn)定。
第二階段：腹膜炎已得到控制，膿腫已被引流，腸液的丟失開始減少，病情相對(duì)穩(wěn)定，隨著病期的延長，營養(yǎng)問題將轉(zhuǎn)為主要矛盾，應(yīng)把減少腸液的丟失，補(bǔ)充營養(yǎng)，促進(jìn)腸瘺的縮小及傷口愈合放在重要地位，如果此階段曠日持久，仍可發(fā)生其他并發(fā)癥，甚至導(dǎo)致病人衰竭而死亡。
第三階段：全身情況從穩(wěn)定轉(zhuǎn)向好轉(zhuǎn)，體重開始增加，瘺口局部隨著肉芽組織的增生和瘢痕的形成而逐漸縮小，大部分管狀瘺可自行閉合，不能自行閉合的管狀瘺以及唇狀瘺，也具備了進(jìn)行手術(shù)修補(bǔ)的條件，經(jīng)過必要的準(zhǔn)備可擇期進(jìn)行手術(shù)治療。
2.分類
腸瘺的分類可從不同角度進(jìn)行，常用的分類方有以下幾種：
(1)根據(jù)病因分類：可分為損傷性，炎癥性和腫瘤性等3種。
(2)根據(jù)解剖部位分類：根據(jù)瘺的原發(fā)部位而命名，如十二指腸瘺，空腸瘺，回腸瘺和結(jié)腸瘺等，有人把十二指腸及十二指腸懸韌帶以下100cm范圍內(nèi)的腸瘺稱為高位小腸瘺，遠(yuǎn)端回腸瘺則稱為低位小腸瘺，這種分類主要著眼于可能引起的水，電解質(zhì)失衡的性質(zhì)和程度，便于指導(dǎo)臨床治療。
(3)根據(jù)腸瘺與皮膚相通的情況分類：可分為間接性(亦稱為復(fù)雜性)和直接性(亦稱為單純性)兩種，一般在瘺的始發(fā)階段多為間接性腸瘺，腸內(nèi)容物聚集在腹腔某處而間接地引流到腹外，這種腸瘺對(duì)病人的危害性最大。
(4)根據(jù)瘺的形態(tài)分類：可分為唇狀瘺和管狀瘺，前者是指腸黏膜部分外翻與皮膚周邊愈著呈唇狀而得名，此瘺多不能自愈，后者則不然，此分類對(duì)治療有一定指導(dǎo)意義。
(5)根據(jù)腸瘺發(fā)生在腸管的側(cè)面還是斷端分類：可分為側(cè)瘺和端瘺，側(cè)瘺丟失的腸液較為嚴(yán)重，預(yù)后也較差。
(6)根據(jù)空腹時(shí)24h內(nèi)經(jīng)瘺口的流出量分類：可分為高流量性和低流量性兩種，一般在24h內(nèi)經(jīng)瘺口流出1000ml以上腸液的稱為高流量性腸瘺。
(7)根據(jù)瘺的數(shù)目分類：可分為單發(fā)性和多發(fā)性，這些分類都是從某一個(gè)側(cè)面出發(fā)而提出的，其目的是為了對(duì)瘺的各個(gè)方面作出估計(jì)，以便于指導(dǎo)臨床治療，因此，當(dāng)腸瘺發(fā)生后，經(jīng)過一個(gè)階段的緊急處理，要盡可能對(duì)已發(fā)生的腸瘺作出定性，定位以及定量的診斷，綜合上述各種分類，作出全面的綜合判斷，以便更好地安排治療計(jì)劃。

預(yù)防

小腸外瘺多數(shù)是在腹部手術(shù)發(fā)生的，其主要原因有機(jī)體內(nèi)環(huán)境，營養(yǎng)狀況和免疫功能等，除急診手術(shù)時(shí)間緊迫外，對(duì)擇期手術(shù)應(yīng)作充分的術(shù)前準(zhǔn)備，糾正水電解質(zhì)紊亂，改善營養(yǎng)，控制感染，將有效地減少腸瘺的發(fā)生。對(duì)廣泛的腹腔粘連手術(shù)，操作要耐心細(xì)致，減少腸壁的損傷，范圍小的漿肌層破裂要予修補(bǔ)，損傷范圍較大而其累及的腸段不長者，可考慮切除粘連腸段，對(duì)炎癥性腸梗阻的手術(shù)指征要嚴(yán)格掌握。吻合口破裂是導(dǎo)致腸瘺形成的主要原因之一，吻合口破裂導(dǎo)致腸瘺的原因很多，吻合技術(shù)是其中關(guān)鍵，縫合過密反導(dǎo)致局部組織缺血而愈合不良，縫合過疏可引起吻合處滲漏，術(shù)后有效的胃腸減壓是預(yù)防吻合口瘺的有效措施，控制腹腔內(nèi)感染是保證吻合良好愈合的要素，必要的腹腔引流也是重要的。

檢查

1.口服染料試驗(yàn)
乃最簡便實(shí)用的方法，給病人口服不吸收的染料，如亞甲藍(lán)，骨炭末，剛果紅或靛胭脂等，觀察有無染料從瘺口排出，并根據(jù)排出的時(shí)間推測瘺的部位高低，排出染料數(shù)量的多少也可作為推測瘺口大小的一個(gè)因素。
2.瘺管造影
是更可靠更直接的檢查方法，從瘺口插入一根細(xì)塑料導(dǎo)管，瘺口用金屬物作標(biāo)志，從導(dǎo)管注入造影劑如泛影葡胺，12.5%碘化鈉或碘油等，同時(shí)在熒光屏上觀察造影劑的走向，此時(shí)可調(diào)節(jié)尋管插入深度，造影劑注入數(shù)量和病者體位，挑選合適時(shí)間攝片，并在幾分鐘后可重復(fù)攝片，據(jù)以了解瘺管長短，通向何段腸道，有無膿腫存在等。
3.胃腸道鋇劑造影
亦可顯示腸瘺的部位，但由于鋇劑較水溶性造影劑為稠，較難完整顯示整個(gè)瘺管和膿腫，但可觀察有無瘺遠(yuǎn)側(cè)腸道梗阻，另一方面小腸內(nèi)瘺無法作上述瘺管造影等檢查，胃腸鋇餐檢查就成為主要的診斷檢查措施，如懷疑結(jié)腸瘺時(shí)也可作鋇劑灌腸檢查，如為膽系腸道間內(nèi)瘺，腹部平片就可見到膽道內(nèi)氣體顯影，在鋇餐時(shí)則可見到鋇劑通過胃腸道瘺口向上進(jìn)入膽囊或膽管而證實(shí)診斷。
4.CT，B超檢查
B超有利于腹腔膿腫的定位診斷，腸袢間隱匿部位的膿腫因腸腔的積氣而影響檢查時(shí)，腹部CT檢查幫助診斷。

治療

（一）治療
小腸內(nèi)瘺的治療首先要解決原發(fā)病變，如為腸Crohn病或其他腹腔內(nèi)炎性病變所致，應(yīng)先控制原發(fā)病的急性病變，然后施行手術(shù)治療?？墒┬袉渭儻浛谛扪a(bǔ)術(shù)，如膽囊十二指腸瘺可在分離二者間粘連后切除十二指腸瘺口四周的疤痕組織后橫行縫合創(chuàng)口，再切除病變的膽囊。如內(nèi)瘺處腸管有疤痕狹窄、腫瘤或重度炎癥等，宜切除病變腸段作對(duì)端吻合。小腸外瘺的治療因不同病期而異。以下分三個(gè)時(shí)期來敘述，但需指出，下述時(shí)間的劃分只是大致的，是可以根據(jù)不同病人而變化的。
1、早期
腹膜炎期，大致在發(fā)病后2～4周以內(nèi)。治療的關(guān)鍵是及早通暢地引流，控制感染，同時(shí)糾正低血容量和水電解質(zhì)紊亂，注意保護(hù)瘺口周圍皮膚。
(1)發(fā)現(xiàn)腹腔膿腫，即予徹底引流：診斷腹膜炎或腹腔膿腫后，可作短時(shí)間準(zhǔn)備后及早剖腹引流。吸盡膿液，找出瘺口，沖洗腹腔后安置雙套管引流。注意有多發(fā)膿腫的可能而勿遺漏。引流管宜放到瘺口附近的最低位。最好在雙套管上另固定一根細(xì)塑料管以作沖洗用，可不斷用含抗生素的無菌水沖洗膿腔和引流管，以保證良好引流。
(2)糾正低血容量和水電解質(zhì)紊亂：很多腸瘺患者有血管內(nèi)和組織間液的重度丟失。所以在剖腹引流前應(yīng)首先糾正低血容量，并補(bǔ)充足量的等滲液。同時(shí)安放胃腸減壓使胃腸道處于功能靜止?fàn)顟B(tài)，減少分泌，減低丟失量。引流術(shù)后的補(bǔ)液量和組成可參考腸瘺引流量和胃腸減壓量，尿量，皮膚的彈性等加以調(diào)節(jié)，尚可測定電解質(zhì)和血?dú)夥治鲆粤私怆娊赓|(zhì)和酸鹼平衡的紊亂程度，必要時(shí)亦可測定中心靜脈壓。一般在治療頭幾天內(nèi)即可完全糾正，以后再根據(jù)喪失量予以補(bǔ)充以維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。
(3)應(yīng)用抗生素以控制感染擴(kuò)散：可應(yīng)用一種廣譜抗生素和一種氨基甙類藥物，如疑有厭氧菌可加用甲硝達(dá)唑。必須強(qiáng)調(diào)的是，抗生素不能替代手術(shù)引流，只能作為手術(shù)治療時(shí)的輔助措施。如經(jīng)過上述治療后仍繼續(xù)有感染中毒現(xiàn)象，提示尚有腹腔膿腫存在的可能，須重復(fù)攝片及B超檢查，必要時(shí)作CT檢查以發(fā)現(xiàn)膿腫予以處理。
(4)控制腸瘺，防止皮膚糜爛：小腸瘺尤其高位腸瘺由于含大量消化酶，極易引起皮膚糜爛，病人深感痛苦，且影響瘺管的手術(shù)治療。對(duì)不同病人應(yīng)設(shè)計(jì)不同的收集腸瘺液的方法。除最常用的雙套管負(fù)壓持續(xù)吸引的方法外，尚可讓病人俯臥在分開的被褥上，讓瘺口處于身體的最低位。每日記錄引流液量以了解瘺的發(fā)展，并據(jù)以決定補(bǔ)液量。瘺口周圍皮膚必須涂氧化鋅軟膏，Karaya膠等以防止皮膚糜爛。
2、中期
大致為病后第2、3個(gè)月。腹腔內(nèi)感染已基本控制，外瘺已形成。此期除繼續(xù)注意保持良好引流和控制感染外，繼續(xù)保護(hù)瘺口旁皮膚。更重要的是補(bǔ)充營養(yǎng)，增強(qiáng)體質(zhì)，爭取腸瘺自行閉合。腸瘺的死亡原因除感染未能控制而合并膿毒癥外，另一重要原因乃營養(yǎng)不良，體重減輕，貧血和低蛋白血癥。這是由于從腸瘺喪失過多，而熱卡的攝入不足。很多作者強(qiáng)調(diào)治療腸瘺時(shí)改善營養(yǎng)的重要作用。南京軍區(qū)總院報(bào)告血清白蛋白低于2.5g/dl者33.8%死亡，高于2.5g/dl者僅L6%死亡。
補(bǔ)充營養(yǎng)的方法有多種，應(yīng)根據(jù)具體情況予以選擇：
(1)靜脈營養(yǎng)：腸瘺初期不可經(jīng)口進(jìn)食，因?yàn)槭澄锟稍谀c道內(nèi)刺激消化液分泌而增加腸液的丟失，加重營養(yǎng)不良。所以在腸瘺的初期安放胃腸減壓讓胃腸道休息是必要的。在水和電解質(zhì)紊亂糾正后即可開始靜脈營養(yǎng)。祗需控制感染，靜脈營養(yǎng)完全可以使病人獲得正氮平衡并保持滿意的營養(yǎng)狀態(tài)。如有必要，靜脈營養(yǎng)可在腸瘺的整個(gè)治療過程繼續(xù)應(yīng)用。腸瘺病人每日需要熱卡3000卡以上，外周靜脈補(bǔ)液難以完成這一要求，需在中心靜脈內(nèi)插管。長期大靜脈內(nèi)插管要注意防止導(dǎo)管感染。有關(guān)靜脈營養(yǎng)的具體方法可參閱第4章外科代謝和營養(yǎng)。
(2)經(jīng)導(dǎo)管或經(jīng)口進(jìn)食：從長遠(yuǎn)看，經(jīng)消化道給營養(yǎng)優(yōu)于經(jīng)靜脈營養(yǎng)，因?yàn)槟c粘膜自身的代謝很大部分依靠腸腔內(nèi)營養(yǎng)物。方法根據(jù)瘺位置而異。高位瘺可經(jīng)口插管至瘺口下方灌注高熱量高蛋白流質(zhì)食物或混合奶，亦可在瘺遠(yuǎn)端作空腸造口灌注營養(yǎng)。低位瘺如回腸遠(yuǎn)段或結(jié)腸瘺可經(jīng)口進(jìn)正常飲食或要素飲食。中段腸瘺的營養(yǎng)補(bǔ)充較為困難，往往除靜脈營養(yǎng)外以給要素飲食效果較好。要素飲食含有大多數(shù)為單純分子形式的營養(yǎng)物，包括寡肽氨基酸，三酸甘油酯、脂肪酸、低聚糖等，并按需加無機(jī)物和維生素。
通過以上治療，約40～70%的腸瘺可自行愈合。
2、后期指腸瘺發(fā)生3個(gè)月后。此時(shí)營養(yǎng)維持滿意，胃腸道功能已恢復(fù)，如腸瘺未愈合，可進(jìn)行手術(shù)治療。在手術(shù)前可試用較簡單的堵塞療法：腸瘺遠(yuǎn)側(cè)應(yīng)當(dāng)無梗阻，局部無腫瘤，膿腫或異物。當(dāng)瘺口不大，瘺管尚未上皮化時(shí)，可用各種簡單的堵塞瘺口的方法，如油紗布填塞，醫(yī)用膠填塞，橡膠片堵塞等等。如仍無效，可施行手術(shù)治療。
(1)單純腸瘺修補(bǔ)術(shù)：適用于瘺口較小、周圍感染基本控制者，應(yīng)切除瘺口周圍疤痕后再縫合，否則易失敗。多數(shù)小的內(nèi)瘺適宜于施行修補(bǔ)術(shù)。一些手術(shù)后吻合口漏的早期也可試行修補(bǔ)術(shù)，但失敗率高。近年來用腸段漿膜片貼補(bǔ)覆蓋修補(bǔ)處，可提高修補(bǔ)成功率。
(2)瘺口部腸段切除吻合：是腸瘺手術(shù)治療最常應(yīng)用的方法，也是效果最好的方法。
(3)腸瘺曠置術(shù)：適用于瘺口部腸曲粘連成團(tuán)難以分離時(shí)，在粘連團(tuán)外分離出遠(yuǎn)近側(cè)兩腸段予以切斷后將遠(yuǎn)近兩游離腸段對(duì)端吻合恢復(fù)腸通路，粘連團(tuán)兩端殘端或縫閉或作腹壁造口，待瘺愈合后再作二期手術(shù)切除粘連腸團(tuán)。
(二)預(yù)后
小腸外瘺的死亡率為10%～20%，在其預(yù)后因素中，患者的年齡、腸外瘺的病因、腹腔感染、瘺口的部位和數(shù)目、腸液引流量的多少均是影響其預(yù)后的因素。如70歲以上的小腸外瘺死亡率達(dá)62%;高流量瘺的死亡率超過20%;多發(fā)瘺的死亡率高于單發(fā)瘺;正常腸段的腸瘺死亡率不足20%，而病例腸段可達(dá)48%，放射性腸炎達(dá)77%，新生物腸段為54%;急診手術(shù)引起腸瘺的危險(xiǎn)性較擇期性手術(shù)增加3～4倍;伴有腹腔感染者的腸瘺死亡率高。

護(hù)理

小腸瘺患者忌食
肉類：沒有富含纖維的纖維。如果沒有充分咀嚼，肉類就不易消化，導(dǎo)致腸內(nèi)細(xì)菌繁殖。統(tǒng)計(jì)表明，在肉類消費(fèi)大國，結(jié)腸癌的發(fā)病率不斷上升。
飽和脂肪：飽和脂肪是指動(dòng)物脂肪和人造脂肪奶油。飽和脂肪的聚集改變了腸道內(nèi)的菌群狀況，增加了那些促使膽汁酸鹽變?yōu)橹掳┪镔|(zhì)的細(xì)菌含量。
谷蛋白：谷蛋白會(huì)形成一種糊狀的黏性物質(zhì)，附著在腸道內(nèi)壁上。它延緩了食物的通過，容易引發(fā)腸道腐敗，而且妨礙了維生素B族的吸收。
白糖：有利于細(xì)菌在腸道內(nèi)迅速繁殖，特別是大腸桿菌，它易于形成草酸，是風(fēng)濕病的誘因。
精制面粉：容易使大便變硬，特別是在食物結(jié)構(gòu)中缺乏水果和蔬菜時(shí)，食用者的情況會(huì)變得更加嚴(yán)重。

并發(fā)癥

小腸瘺每日喪失腸液量較多，如未能得到及時(shí)補(bǔ)充，可很快造成脫水，低血容量，周圍循環(huán)衰竭，休克等并發(fā)癥。小腸瘺造成胃腸道功能紊亂，可出現(xiàn)腹瀉或無排便排氣，消瘦，中毒癥狀，甚至敗血癥，休克，死亡;亦可并發(fā)發(fā)應(yīng)激性潰瘍，消化道出血，中毒性肝炎，ARDS，腎功能衰竭等。