膽道蛔蟲病

膽道蛔蟲病(biliary ascariasis)是蛔蟲從小腸逆行進入膽道，引起膽管和奧狄括約肌痙攣，以患者突然發(fā)作的上腹部疼痛為主要臨床特征。蛔蟲進入膽道后，多數(shù)停留在膽總管，因膽囊管與膽總管之間角度較大，蛔蟲很少進入膽囊，但可鉆入左右肝膽管之中。兒童青年多見、無性別差異，農(nóng)村較為多見。處理不當，可引起多種并發(fā)癥，危害甚大，也是原發(fā)性膽管結(jié)石的原因之一。

癥狀

膽道蛔蟲癥
多發(fā)于兒童和青壯年，女性較多見，大多數(shù)病人有腸道蛔蟲癥，吐蟲或排蟲史，部分病人有過近期驅(qū)蟲治療。
1.腹痛
腹痛是本病的主要癥狀，常位于劍突下的中上腹，呈陣發(fā)性鉆頂樣劇烈絞痛，患者輾轉(zhuǎn)反側(cè)，坐臥不安，大汗淋漓，病人常采取彎腰屈膝體位，以手按腹，兩手呈欲將衣衫撕破之勢，呻吟不止，一般疼痛持續(xù)數(shù)分鐘或10余分鐘后緩解，這是蟲體退出或整個蟲體進入膽管或暫時安靜不扭動之故，發(fā)作過后緩解期病人可毫無癥狀如同常人或輕度右上腹隱痛，這種發(fā)作時劇痛難忍和間歇期如同常人的明顯差別，是本病的特點之一，腹部絞痛的同時，常伴惡心，嘔吐，或干嘔，嘔吐物為胃內(nèi)容物和膽汁，約1/3病人吐出蛔蟲，后者對本病的診斷具有特殊價值，部分病例整個蟲體進入膽管亦可無痛。
2.無或僅輕度黃疸
是本病的另一特點，因為蟲體圓滑活動，不易完全堵塞膽道，若后期繼發(fā)感染及炎癥引起膽管梗阻可伴有明顯黃疸，這見于20%病例。
3.寒戰(zhàn)，發(fā)熱多發(fā)生于發(fā)病24h后伴膽道感染者。
4.腹部體征本病早期劍突下或右上腹僅有輕微固定壓痛，無反跳痛及肌衛(wèi)，嚴重的癥狀，輕微的體征是本病的又一特點，皮膚鞏膜可有輕度黃染，如壓痛范圍擴大，需警惕出現(xiàn)并發(fā)癥之可能。

病因

蛔蟲寄生（85%）：蛔蟲成蟲本寄生在小腸中，下段，偶爾進入上消化道，蛔蟲有鉆孔的癖好，因此，進入十二指腸的蛔蟲常經(jīng)膽總管開口鉆入膽道，臨床觀察注意到：有時蛔蟲可經(jīng)口吐出或爬出，病人多伴高熱，饑餓，腹瀉或用山道年驅(qū)蟲而藥量不足等情況，因而考慮蛔蟲生活環(huán)境的改變可能是促其向上消化道移動的誘因。
蛔蟲鉆入膽道（5%）：鉆入膽道的蛔蟲多為1條，但也有十數(shù)條甚至百余條者，蛔蟲很少進入膽囊，多數(shù)停留在膽管系統(tǒng)中，包括肝外及肝內(nèi)的膽管。在蛔蟲通過Oddi括約肌的過程中，括約肌因受到刺激而痙攣，引起劇烈的疼痛。
膽道刺激（5%）：蛔蟲退出膽道或完全進入膽道后，對括約肌的刺激消失，痙攣引起的劇痛得以緩解，蛔蟲在膽道內(nèi)活動也可引起陣發(fā)性疼痛，也正由于蛔蟲體的活動，使得膽汁的通道不致被完全阻斷，因而一般不出現(xiàn)黃疸，腸道細菌隨蟲體進入膽道，可招致膽道感染，引起膽囊，膽管的急性炎癥，以致肝膿腫，膽道出血，感染性休克和敗血癥等輕重不等的并發(fā)癥。

預(yù)防

預(yù)防減少或杜絕腸道蛔蟲的感染，才能減少膽道蛔蟲病發(fā)生，為此，應(yīng)加強衛(wèi)生宣傳，搞好糞便無害化管理，注意飲食衛(wèi)生，不食生冷不潔食物，以切斷傳染源，降低腸道蛔蟲感染率，定期普查糞便，蟲卵陽性者，應(yīng)作驅(qū)蟲治療。

檢查

實驗室檢查
1.血象
外周血白細胞輕度升高，嗜酸性粒細胞比例增多，如白細胞升高明顯，提示合并細菌感染。
2.找蟲卵
大便集卵可查到蛔蟲卵，若沒有查出蛔蟲卵，也不能排除本病，部分病人可在十二指腸引流液中找到蛔蟲卵。
影像學檢查
1.B超檢查
能較清楚地顯示肝內(nèi)，外膽管，且方便，易重復(fù)，蛔蟲進入膽總管后，B超下可見膽總管內(nèi)條形管腔影，內(nèi)部回聲不均勻，活蟲體還可見其蠕動，如蟲體已死或鈣化，則為條索樣強回聲影。
2.ERCP檢查
能清楚地了解膽管內(nèi)有無蛔蟲及其位置，形態(tài)和數(shù)量，同時還能在內(nèi)鏡直視下進行取蟲治療，此外，還能直接觀察十二指腸乳頭區(qū)附近有無蛔蟲。
3.靜脈膽道造影
存在膽道顯影不良或不顯影，十二指腸低張造影無法診斷完全鉆入膽道內(nèi)的蛔蟲，故目前上述兩種檢查方法應(yīng)用較少。如疑有合并肝，膽，胰并發(fā)癥時，可進行相應(yīng)檢查。

治療

藥物治療：非手術(shù)治療的主要目的是解除膽道及Oddi括約肌痙攣，緩解疼痛，排出鉆入膽管內(nèi)的蛔蟲，預(yù)防和治療感染及驅(qū)蛔治療。
(1)解痙止痛：
①阿托品：阿托品為抗膽堿能藥物，可解除平滑肌痙攣。成人每次0.5～1.0mg皮下注射;兒童每次每千克體重0.01～0.03mg。阿托品可抑制腺體分泌，引起口干舌燥，能解除迷走神經(jīng)對心臟的抑制，使心跳加速，瞳孔散大，眼壓升高。用藥過多可使皮膚潮紅、精神興奮、煩躁不安、譫語驚厥，重者則呈抑制狀態(tài)。
山莨菪堿(654-2)亦為抗膽堿能藥，可使平滑肌松弛，解除膽管痙攣，并有鎮(zhèn)痛作用，毒性較小，抑制腺體分泌及擴瞳作用較弱。
②哌替啶：哌替啶能抑制大腦皮質(zhì)痛覺區(qū)，具有鎮(zhèn)痛作用，但同時興奮膽道平滑肌，使張力增強，Oddi括約肌收縮，甚至痙攣，故須與阿托品合用，可收到較好的止痛解痙效果。但應(yīng)注意哌替啶止痛可掩蓋膽道穿孔、腹膜炎等急腹癥，從而延誤搶救時機。另嗎啡、氯丙嗪亦須與阿托品等合用。
③針刺療法：針刺鳩尾、上脘、足三里、太沖、肝俞、內(nèi)關(guān)諸穴可解痙止痛;針刺肝俞、膽俞、足三里使膽囊收縮、膽汁排出量增加和膽管內(nèi)壓增高;針刺內(nèi)關(guān)可止嘔。太沖穴位小劑量阿托品注射的解痙作用優(yōu)于注射常規(guī)劑量阿托品，有顯著的效果。耳針可針刺肝膽、交感及神門有很快的解痛作用，其機制可能是通過收縮膽管而排出蟲體。
④維生素：K3肌注或穴位注射可使膽絞痛緩解，且無阿托品、山莨菪堿(654-2)、嗎啡、哌替啶、氯丙嗪等藥的副作用，但可引起溶血性貧血、高膽紅素血癥及肝細胞損害，用量不宜過大。
(2)抗生素：一般不用。對可疑并發(fā)感染或已經(jīng)證實有感染者可應(yīng)用。由于蛔蟲帶入膽管的細菌多為革蘭陰性桿菌，故應(yīng)首選針對此類細菌的抗生素。
(3)驅(qū)蛔治療：一般不用使蟲體痙攣性收縮的驅(qū)蛔藥如山道年(驅(qū)蛔素)、驅(qū)蟲丹(一粒丹)等。多用麻痹蛔蟲蟲體的驅(qū)蟲藥。目前常用的驅(qū)蟲藥有：
①甲苯咪唑(mebendazole，vermox，甲苯達唑，安樂士)：為人工合成的苯并咪唑類廣譜高效驅(qū)蟲劑，其作用機理系抑制線蟲對葡萄糖的利用，導致ATP缺乏而被驅(qū)出，另外還有抑制蟲卵發(fā)育的作用?？诜蛰^少(僅為服藥量的0.3%)，在腸道內(nèi)保持高濃度，80%以原形在24～32h后從糞便排出。臨床應(yīng)用顯示對蛔蟲、鉤蟲、蟯蟲、絳蟲和鞭蟲均有很好的療效。治療蛔蟲病蟲卵轉(zhuǎn)陰率為83%～100%。
用法為膠囊(片)劑，100mg，成人和兒童均為100mg/次，2次/d，可連服2～3天。
不良反應(yīng)極輕，個別有輕微頭暈、腹部不適，可自行消失，少數(shù)病例服藥后蛔蟲游走造成腹痛，可合并服用小劑量噻嘧啶，即可避免。
②左旋咪唑(levamisole)：為廣譜驅(qū)蟲藥。其抗蟲原理是通過抑制琥珀酸脫氫酶的活性，影響蟲體無氧代謝，阻斷能量供應(yīng)而使蟲體肌肉麻痹，失去附著力而排出體外。但對哺乳動物的琥珀酸脫氫酶無影響?？诜蘸?，30min后血藥濃度達高峰。本藥能驅(qū)除蛔蟲、鉤蟲及蟯蟲。治療蛔蟲病時蟲卵轉(zhuǎn)陰率為95%～98%，效果最好。
用法為片劑，25mg，50mg，成人1次100～200mg，兒童按1.5mg/kg計算，睡前1次頓服。
不良反應(yīng)少，偶有頭暈、惡心及腹痛等，短時期內(nèi)可消失。不宜與親脂性藥品同服，肝、腎功能不全者忌用。
③阿苯達唑(腸蟲清)：為廣譜高效驅(qū)蟲藥，干擾蟲體對葡萄糖及多種營養(yǎng)物質(zhì)的吸收，使蟲體衰竭死亡。成人1次口服400mg即可。
④噻嘧啶(抗蟲靈)：抑制蟲體內(nèi)膽堿酯酶的活性，使神經(jīng)和肌肉間信息傳遞中斷，蟲體麻痹而被排出體外?？诜蛰^少，大部分直接從腸道排出體外。成人每天1次，1.2～1.5g/次，連服3天。小兒則按30mg/kg，1次服用。
(4)中醫(yī)中藥：祖國醫(yī)學對膽道蛔蟲病的治療有獨到的見解。根據(jù)“蛻得酸則靜，得辛則伏，得苦則下”的原理，研制出了許多方劑。其中應(yīng)用較多的有烏梅丸(湯)，其兼有酸、苦、甘、辛的各種成分，并補氣血，有排蟲扶正之效，其組方為：烏梅15g，細辛2.5g，干姜5g，黃連5g，當歸7.5g，附子5g，川椒2.5g，桂枝1.5g，黨參15g，黃柏5g，每天1劑，水煎服。本方主要為麻痹蛔蟲，增加膽汁分泌，使膽汁趨于酸性，還能松弛Oddi括約肌，因此利于蛔蟲的排出。
中藥利膽引流，茵陳蒿湯加黃連、銀花，有利于增加膽汁排出量，增強膽囊收縮，松弛括約肌，還有消炎作用。
(5)內(nèi)鏡治療：ERCP不僅有利于該病的診斷，還能進行有效的治療，借助十二指腸鏡取出蛔蟲是一種迅速有效的治療方法。對于部分暴露于十二指腸乳頭處的蛔蟲，內(nèi)鏡下可用圈套器或網(wǎng)籃套住蟲體隨鏡身一起退出。如蟲體完全進入膽管，可將網(wǎng)籃經(jīng)內(nèi)鏡置入膽總管套取蛔蟲，取蟲后再行ERCP檢查直至完全取出為止。如插管有阻力，可注射阿托品0.5mg，或行Oddi括約肌球囊擴張;一般不主張行EST。值得注意的是，要盡量避免在膽管內(nèi)截斷蛔蟲。一旦發(fā)生，應(yīng)用氣囊導管將殘留蟲體取盡或留置鼻膽管引流等，用8萬U慶大霉素的生理鹽水50ml沖洗，直到蟲體完全排盡為止，否則殘留蟲體將會成為繼發(fā)結(jié)石的核心。
手術(shù)治療：國內(nèi)膽道蛔蟲癥手術(shù)治療1397例，治愈1343例(96.13%)，死亡54例(3.86%)。保守療法2210例，治愈2205例(99.77%)，死亡5例(0.23%)。
國內(nèi)在1958年以前對膽道蛔蟲癥以手術(shù)治療為主，認為延誤手術(shù)時機，會導致嚴重后果。1958年以后，廣泛采用非手術(shù)療法，獲得較好療效，手術(shù)治療的機會已大為減少。
(1)適應(yīng)證：目前對非手術(shù)治療(包括ERCP及鏡下取蟲、引流等)失敗者或出現(xiàn)以下并發(fā)癥者，應(yīng)考慮外科手術(shù)治療。
①膽道大出血。
②膽道壞死、穿孔、腹膜炎。
③肝蛔蟲癥，包括蛔蟲性肝膿腫，肝內(nèi)膽管蛔蟲嵌塞。
④急性出血壞死性胰腺炎。
⑤合并膽道結(jié)石、膽總管梗阻、急性梗阻化膿性膽管炎等，且經(jīng)積極的內(nèi)科及內(nèi)鏡下治療無效者。
(2)手術(shù)方式：探查膽總管、膽囊、肝臟和胰腺，切開膽管引流;膽囊內(nèi)如有蛔蟲則作膽囊切除;有肝膿腫、膽囊及膽管穿破、膽道出血者應(yīng)給予相應(yīng)處理。

護理

保?。?/br>1、在發(fā)作時，病人因疼痛應(yīng)用止痛劑如杜冷丁藥物時，一日應(yīng)用不超過2-3次，以防久用成癮。
2、并發(fā)膽道感染應(yīng)用抗菌素四環(huán)素過程中，注意用藥時間不宜過長，尤其小兒患者，因四環(huán)素能引起牙釉質(zhì)發(fā)育不全，牙齒發(fā)黃，骨生長緩慢等。
3、在應(yīng)用中藥苦楝皮糖漿進行治療時，應(yīng)嚴格控制用量以防中毒，其次對于心臟功能不全的病人及體質(zhì)較弱者忌用。
4、經(jīng)(內(nèi)科)保守治療7天以上無緩解，甚至反而加重者，或反復(fù)發(fā)作，出現(xiàn)皮膚粘膜發(fā)黃及能觸及腫大的膽囊，而又找不出其它原因者，可考慮送醫(yī)院行外科手術(shù)(膽管探查術(shù))治療。

并發(fā)癥

蛔蟲進入膽道后不一定立即出現(xiàn)并發(fā)癥，只有當機體抵抗力下降，膽道發(fā)生梗阻，膽汁引流不暢時才可能出現(xiàn)并發(fā)癥，常見并發(fā)癥如下：
1.膽道感染化膿性膽管炎，占40%;膽囊炎，占40%;敗血性休克，占6%，此時，病人除右上腹絞痛外，常伴寒戰(zhàn)，高熱，皮膚鞏膜黃染，腹脹加劇，查體右上腹壓痛范圍擴大，并有肌緊張，如出現(xiàn)膽道梗阻，可捫及腫大的膽囊，急性膽囊炎時，墨菲征陽性。
2.膽道出血出現(xiàn)率為3.5%，常發(fā)生于膽道感染的基礎(chǔ)上，先有發(fā)熱，腹痛等，隨后出現(xiàn)嘔血，黑便。
3.肝膿腫在肝內(nèi)膽管炎的基礎(chǔ)上，可繼發(fā)肝炎，肝膿腫，肝膿腫常為多個分散小膿腫，膿腫破潰時，可出現(xiàn)膈下積膿或膿胸。
4.急性胰腺炎出現(xiàn)率為3.5%，由于蛔蟲刺激Oddi括約肌痙攣及蟲體堵塞，造成膽汁和胰液引流不暢，使感染的膽汁和(或)胰液逆流入胰管而激活胰酶，引起急性胰腺炎;蟲體鉆入胰管可引起壞死性胰腺炎;蟲卵沉積于胰管引起炎癥，纖維化，可致慢性胰腺炎，這是早年我國胰腺炎的一種特殊原因。
5.膽系結(jié)石癥發(fā)生率約為19%，膽道內(nèi)的蛔蟲殘骸碎段或殘留角質(zhì)可作為結(jié)石核心，形成結(jié)石，此種結(jié)石多為膽色素性結(jié)石，此外，雌性蛔蟲每天產(chǎn)出大量蟲卵，也可成為結(jié)石核心。
6.其他:膽總管穿孔率約<1%，膽囊穿孔<1%，腹膜炎占6%，膿胸占2%～6%，膽管狹窄占1%～3.5%。