肝硬化腹水

肝硬化腹水俗稱肝腹水，是指由于肝臟疾病導(dǎo)致肝臟反復(fù)炎癥，纖維化及肝硬化形成后由于多種病理因素，如門脈高壓、低蛋白血癥、水鈉潴留等引起腹腔內(nèi)積液的臨床癥狀。肝硬化腹水不是一個(gè)單獨(dú)的疾病，而是許多肝臟疾病終末期的共同臨床表現(xiàn)。引起肝硬化腹水常見(jiàn)疾病有：乙型、丙型病毒性肝炎、酒精性肝炎、自身免疫性肝炎等。

癥狀

癥狀體征
腹水出現(xiàn)前患者常有腹脹感，當(dāng)大量腹水形成時(shí)，腹脹加重，可自行觀察到腹部逐漸膨隆，腹壁繃緊發(fā)亮，狀如蛙腹，增大的腹腔甚至影響患者生活起居，行走困難，大量腹水可抬高膈肌，使胸腔容積減少，肺部受壓致呼吸頻率增加，呼吸淺表甚至憋氣，出現(xiàn)端坐呼吸和臍疝。典型體征為移動(dòng)性濁音陽(yáng)性，大量腹水時(shí)全腹叩濁。
全身癥狀
(1)肝腹水時(shí)除腹部大量腹水致腹部膨隆外，還常伴有雙下肢水腫，常常是可凹性水腫。
(2)腹水發(fā)生自發(fā)性腹膜炎時(shí)，常有發(fā)熱、腹痛、大便次數(shù)增多等腹腔刺激癥狀。
(3)其它癥狀：肝硬化腹水患者亦可能與消化道出血、肝性腦病等其它合并癥同時(shí)出現(xiàn)，則應(yīng)有貧血、神志精神不正常等相關(guān)臨床表現(xiàn)。

病因

酒精中毒（20%）：長(zhǎng)期大量酗酒，是引起肝硬化的因素之一。目前認(rèn)為酒精對(duì)肝臟似有直接毒性作用，它能使肝細(xì)胞線粒體腫脹，線粒體嵴排列不整，甚至出現(xiàn)乙醇透明小體，是肝細(xì)胞嚴(yán)重?fù)p傷及壞死的表現(xiàn)。
營(yíng)養(yǎng)障礙（10%）：多數(shù)學(xué)者承認(rèn)營(yíng)養(yǎng)不良可降低肝細(xì)胞對(duì)有毒和傳染因素的抵抗力，而成為肝硬化的間接病因。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明，喂飼缺乏膽堿或蛋氨酸食物的動(dòng)物，可經(jīng)過(guò)脂肪肝的階段發(fā)展成肝硬化。
工業(yè)毒物或藥物（10%）：長(zhǎng)期或反復(fù)地接觸含砷殺蟲(chóng)劑、四氯化碳、黃磷、氯仿等，或長(zhǎng)期使用某些藥物如雙醋酚汀、異煙肼、辛可芬、四環(huán)素、氨甲喋呤(MTX)、甲基多巴，可產(chǎn)生中毒性或藥物性肝炎，進(jìn)而導(dǎo)致肝硬化。黃曲霉素也可使肝細(xì)胞發(fā)生中毒損害，引起肝硬化。
病毒性肝炎（30%）：目前在中國(guó)，病毒性肝炎尤其是慢性乙型肝炎，是引起門靜脈性肝硬化的主要因素。
循環(huán)障礙（5%）：慢性充血性心力衰竭、慢性縮窄心包炎可使肝內(nèi)長(zhǎng)期淤血缺氧，引起肝細(xì)胞壞死和纖維化，稱淤血性肝硬化，也稱為心源性肝硬化。
代謝障礙：如血色病和肝豆?fàn)詈俗冃?亦稱Wilson病)等。
膽汁淤積：肝外膽管阻塞或肝內(nèi)膽汁淤積時(shí)高濃度的膽紅素對(duì)肝細(xì)胞有損害作用，久之可發(fā)生肝硬化，肝內(nèi)膽汁淤積所致者稱原發(fā)膽汁性肝硬化，由肝外膽管阻塞所致者稱繼發(fā)性膽汁性肝硬化。
血吸蟲(chóng)病：血吸蟲(chóng)病時(shí)由于蟲(chóng)卵在匯管區(qū)刺激結(jié)締組織增生成為血吸蟲(chóng)病性肝纖維化，可引起顯著的門靜脈高壓，亦稱為血吸蟲(chóng)病性肝硬化。
原因不明：部分肝硬化原因不明，稱為隱源性肝硬化。

預(yù)防

1、血氨偏高或肝功能極差者，應(yīng)限制蛋白質(zhì)攝入，以免發(fā)生肝昏迷。出現(xiàn)腹水者應(yīng)進(jìn)低鹽或無(wú)鹽飲食。
2、飲食方面應(yīng)提供足夠的營(yíng)養(yǎng)，食物要多樣化，供給含氨基酸的高價(jià)蛋白質(zhì)、多種維生素、低脂肪、少渣飲食，要防止粗糙多纖維食物損傷食道靜脈，引起大出血。
3、注意出血、紫癜、發(fā)熱、精神神經(jīng)癥狀的改變，并及時(shí)和醫(yī)生取得聯(lián)系。
4、每日測(cè)量腹圍和測(cè)定尿量，腹部肥胖可是自我鑒別脂肪肝的一大方法。就早期肝硬化如何預(yù)防的問(wèn)題，定期的檢查是預(yù)防早期肝硬化的重要措施，從而早期干預(yù)。

檢查

1、腹水常規(guī)：包括PH、細(xì)胞計(jì)數(shù)及分類、性狀等。
2、腹水生化：包括腹水白蛋白、LDH、糖含量等等，是區(qū)分漏出液和滲出液的主要檢測(cè)指標(biāo)，其中葡萄糖測(cè)定很重要，滲出液葡萄糖因受細(xì)胞或炎癥細(xì)胞的酵解作用，積液中葡萄糖含量降低，尤其是化膿性細(xì)菌感染時(shí)更低，常<1.12mmol/L。
3、腹水溶菌酶：癌細(xì)胞不產(chǎn)生溶酶體，無(wú)溶菌酶產(chǎn)生，故在滲出性或炎癥性腹水時(shí)溶菌酶無(wú)增高(<23mg/L)者，常提示惡性腹水。
4、乳酸脫氫酶：漿膜腔積液中LD>200U/L，或者積液LD與血清LD的比值>0.6可作為滲出液的診斷指標(biāo)。
5、腺苷脫氫酶：以紅細(xì)胞和T淋巴細(xì)胞內(nèi)含量最豐富。一般在結(jié)核性積液中ADA活性升高且幅度最大，常>40U/L，癌性次之，漏出液最低。
6、腹水腫瘤標(biāo)記物：癌胚抗原(CEA)15mg/L，見(jiàn)于惡性腹水，并提示腺癌，腹水甲胎蛋白(AFP)升高。
7、腹水膽固醇、甘油三酯、脂蛋白電泳測(cè)定對(duì)鑒定真性與假性乳糜積液有價(jià)值。真性乳糜積液脂肪含量>4%，脂蛋白電泳可見(jiàn)明顯乳糜微粒區(qū)帶，漿膜腔積液甘油三酯可高于血清甘油三酯，顯微鏡檢查可見(jiàn)大量脂肪球。

治療

1、一般治療：包括臥床休息，限制水、鈉攝入。鈉的攝入量每日為250～500mg。如果尿鈉在10～50mmol/24h，說(shuō)明鈉潴留不甚嚴(yán)重者，鈉的攝入量每日為500～1000mg，即氯化鈉1200～2400mg，相當(dāng)于低鹽飲食。一旦出現(xiàn)明顯利尿或腹水消退，鈉的攝入量每日可增1000～2000mg。一般每日攝水量應(yīng)限于1500毫升。如血清鈉小于130mmol/L，每日攝水量應(yīng)控制在1000毫升以下。血清鈉小于125mmol/L，每日攝水量應(yīng)減至500毫升到700毫升。
2、利尿劑治療：如雙氫克尿噻，每次25～100mg，隔日或每周1～2次服用。氨苯蝶啶，每日量50～100mg，飯后服用。主要使用安體舒通和速尿。使用安體舒通和速尿的比例為100mg：40mg。開(kāi)始用安體舒通100mg/天，速尿40mg/天。如利尿效果不明顯，可逐漸加量。利尿治療以每天減輕體重不超過(guò)0.5公斤為宜，以免誘發(fā)肝性腦病、肝腎綜合征。腹水漸消退者，可將利尿劑逐漸減量。
3、反復(fù)大量放腹水加靜脈輸注白蛋白：用于治療難治性腹水。每日或每周3次放腹水，每次4000～6000毫升，同時(shí)靜脈輸注白蛋白40g。
4、提高血漿膠體滲透壓：每周定期少量、多次靜脈輸注血漿或白蛋白。
5、腹水濃縮回輸：用于治療難治性腹水，或伴有低血容量狀態(tài)、低鈉血癥、低蛋白血癥和肝腎綜合征病人，以及各種原因所致大量腹水急需緩解癥狀病人。禁忌癥包括：感染性腹水、癌性腹水和內(nèi)源性內(nèi)毒素性腹水;重度肝功能損害(血清膽紅素大于85umol/L)，嚴(yán)重凝血機(jī)制障礙或肝性腦病(3～4期)病人;近期內(nèi)有食管靜脈曲張破裂出血病人;伴嚴(yán)重心肺功能不全病人。一般每次放水5000～10000毫升。濃縮每1000毫升腹水中加肝素5～10mg。通過(guò)濃縮處理成500毫升，再靜脈回輸。
6、腹腔-頸靜脈引流術(shù)：即PVS術(shù)，它是有效的處理肝硬化、腹水的方法。但由于其有較多的并發(fā)癥，如發(fā)熱、細(xì)菌感染、肺水腫等，故應(yīng)用受到很大限制。目前，主要適用于下列患者：頑固性腹水無(wú)法行肝移植者;頑固性腹水，而有許多腹部外科手術(shù)瘢痕不能行腹穿放腹水的患者;頑固性腹水無(wú)條件行反復(fù)放腹水治療的患者。
7、經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)(TIPS)：能有效降低門靜脈壓力，創(chuàng)傷小，安全性高。適用于食管靜脈曲張大出血和難治性腹水，但易誘發(fā)肝性腦病。

護(hù)理

1).嚴(yán)禁飲酒，以免加重對(duì)肝臟的損害。
2).忌食辛辣、刺激性食物。
3).適當(dāng)限制動(dòng)物脂肪、動(dòng)物油的攝入，如豬板油等。
4).粗硬食物、煎烤食物、帶碎骨的禽魚(yú)類，要嚴(yán)格控制，以免誘發(fā)胃底靜脈曲張破裂。

并發(fā)癥

可并發(fā)肝性腦病 ，肝腎綜合征。