產(chǎn)褥感染

產(chǎn)褥感染（puerperal infection）是指分娩時及產(chǎn)褥期生殖道受病原體感染，引起局部和全身的炎性應(yīng)化。發(fā)病率為1%～7.2%，是產(chǎn)婦死亡的四大原因之一，產(chǎn)褥病率（puerperal morbidity）是指分娩24小時以后的10日內(nèi)用口表每日測量4次，體溫有2次達(dá)到或超過38℃。

可見產(chǎn)褥感染與產(chǎn)褥病率的含義不同，雖造成產(chǎn)褥病率的原因以產(chǎn)褥感染為主，但也包括產(chǎn)后生殖道以外的其他感染與發(fā)熱，如泌尿系感染、乳腺炎、上呼吸道感染等。

癥狀

1、急性外陰，陰道，宮頸炎：分娩時由于會陰部損傷或手術(shù)產(chǎn)而招致感染，表現(xiàn)為局部灼熱，疼痛，下墜，膿性分泌物刺激激尿道口出現(xiàn)尿痛，尿頻，傷口處感染，縫線陷入腫脹組織內(nèi)，針孔流膿，陰道與宮頸感染表現(xiàn)為粘膜充血，潰瘍，膿性分泌物增多，日后導(dǎo)致陰道粘連甚至閉鎖，若向深部蔓延，可播散達(dá)子宮旁組織，引起盆腔結(jié)締組織炎。

2、急性子宮內(nèi)膜炎，子宮肌炎：病原體經(jīng)胎盤剝離面侵入，擴(kuò)散到蛻膜后，稱子宮內(nèi)膜炎，感染侵及子宮肌層，稱子宮肌炎，子宮內(nèi)膜炎伴有子宮肌炎，重者出現(xiàn)寒戰(zhàn)，高熱，頭痛，心率快，白細(xì)胞增多，下腹部壓痛輕重不一，惡露也不一定多而容易被誤診。

3、急性盆腔結(jié)締組織炎，急性輸卵管炎：病原體沿子宮旁淋巴或血行達(dá)宮旁組織，出現(xiàn)急性炎性反應(yīng)而形成炎性包塊，同時波及輸卵管系膜，管壁，若侵及整個盆腔，也可形成“冰凍骨盆”，淋病雙球菌沿生殖道粘膜上行感染，達(dá)輸卵管與盆腹腔，形成膿腫后，可以高熱不退。

4、急性盆腔腹膜炎及彌漫性腹膜炎：炎癥繼續(xù)發(fā)展，擴(kuò)散至子宮漿膜，形成盆腔腹膜炎，繼而發(fā)展成彌漫性腹膜炎，出現(xiàn)全身中毒癥狀，如高熱，惡心，嘔吐，腹脹，檢查時下腹部有明顯壓痛，反跳痛，由于產(chǎn)婦腹壁松馳，腹肌緊張多不明顯，因腹膜面炎性滲出，纖維素覆蓋引起腸粘連，也可在直腸子宮陷凹形成局限性膿腫，若膿腫波及腸管與膀胱可出現(xiàn)腹瀉，里急后重與排尿困難，急性期治療不徹底能發(fā)展成慢性盆腔炎而導(dǎo)致不孕。

5、血栓性靜脈炎：類桿菌和厭氧性鏈球菌是常見的致病菌，在血流瘀滯或靜脈壁受損的基礎(chǔ)上，細(xì)菌分泌肝素酶分解肝素，促成凝血，子宮壁胎盤附著面感染上述細(xì)菌時引起盆腔血栓性靜脈炎，可累及卵巢靜脈，子宮靜脈，髂內(nèi)靜脈，髂總靜脈及下腔靜脈，病變常為單側(cè)性，患者多于產(chǎn)后1～2周，繼子宮內(nèi)膜炎之后出現(xiàn)寒戰(zhàn)，高熱，反復(fù)發(fā)作，持續(xù)數(shù)周，不易與盆腔結(jié)締組織炎鑒別，下肢血栓性靜脈炎，病變多在股靜脈，腘靜脈及大隱靜脈，出現(xiàn)弛張熱，下肢持續(xù)性疼痛，局部靜脈壓痛或觸及硬索狀，使血液回流受阻，引起下肢水腫，皮膚發(fā)白，習(xí)稱“股白腫”，但有的病變輕深而無明顯陽性體征，彩色超聲多普勒可以探出，下肢血栓性靜脈炎多繼發(fā)于盆腔靜脈炎或周圍結(jié)締組織炎。

6、膿毒血癥及敗血癥：當(dāng)感染血栓脫落進(jìn)入血循環(huán)可引起膿毒血癥，出現(xiàn)肺，腦，腎膿腫或肺栓塞而致死，若細(xì)菌大量進(jìn)入血循環(huán)并繁殖形成敗血癥，可危及生命。

病因

病原體種類（34%）：目前認(rèn)為孕期及產(chǎn)褥期陰道內(nèi)的生態(tài)極復(fù)雜，有大量需氧菌，厭氧菌，真菌以及衣原體，支原體等寄生，但以厭氧菌占優(yōu)勢，另外，許多非致病菌在特定的環(huán)境下也要以致病。

(1)需氧性鏈球菌：β-溶血性鏈球菌可分18族，B族鏈球菌(GBS)產(chǎn)生外毒素與溶組織酶，使其致病力，毒力，播散能力較強(qiáng)，與產(chǎn)褥感染關(guān)系密切，可引起嚴(yán)重感染，其臨床特點(diǎn)為發(fā)熱早(平均在產(chǎn)后11小時)，體溫超過38℃，有寒戰(zhàn)，心率快，腹脹，子宮復(fù)舊不良，子宮旁或附件區(qū)觸痛，甚至伴發(fā)菌血癥，需氧性鏈球菌是外源性感染的主要致病菌。

(2)大腸桿菌屬：大腸桿菌與其相關(guān)的革蘭氏陰性桿菌，變形桿菌，是外源性感染的主要菌種，也是菌血癥和感染性休克最常見的病原菌，大腸桿菌寄生在陰道，會陰，尿道口周圍，可于產(chǎn)褥期迅速增殖而發(fā)病，大腸桿菌在不同的環(huán)境對抗生素的敏感性有很大差異，需行藥物敏感試驗(yàn)。

(3)葡萄球菌：主要致病菌是金黃色葡萄球菌和表皮葡萄球菌，二者的致病有顯著不同，金黃色葡萄菌多為外源性感染，很容易引起嚴(yán)重的傷口感染，表皮葡萄球菌存在于陰道菌叢內(nèi)，引起的感染較輕，葡萄球菌因能產(chǎn)生青霉素酶而對青霉素出現(xiàn)耐藥性。

(4)厭氧性鏈球菌：以消化鏈球菌和消化球菌多見，存在于正常陰道中，當(dāng)產(chǎn)道損傷時殘留組織壞死，局部氧化還原電勢低，該菌迅速繁殖，與大腸桿菌混合感染，放出異常惡臭氣味。

(5)厭氧類桿菌屬：為一組絕對厭氧的革蘭氏陰性桿菌，包括脆弱類桿菌，產(chǎn)色素類桿菌等，此類細(xì)菌有加速血液凝固的特點(diǎn)，可引起感染鄰近部位的血栓性靜脈炎。此外，梭狀芽孢桿菌，淋病雙球菌均可導(dǎo)致產(chǎn)褥感染，但較少見，支原體和衣原體也可是產(chǎn)褥感染的病原體之一。

感染來源（20%）：感染來源有二：一是自身感染，正常孕婦生殖道或其他部位寄生的病原體，當(dāng)出現(xiàn)感染誘因時可致病;二是外來感染，由被污染的衣物，用具，各種手術(shù)器械，物品等接觸患者后造成感染。

感染誘因（20%）：機(jī)體對人侵病原體的反應(yīng)，取決于病原體的種類，數(shù)量，毒力及機(jī)體的防御能力，任何削弱產(chǎn)婦生殖道和全身防御能力的因素均有利于原體入侵與繁殖，例如貧血，營養(yǎng)不良，慢性疾病，臨近預(yù)產(chǎn)期性效，胎膜早破(羊水中溶菌酶有殺菌作用，當(dāng)羊水流失后殺菌作用減弱)，羊膜腔感染，各種產(chǎn)科手術(shù)操作，產(chǎn)道損傷，產(chǎn)前產(chǎn)后出的血，宮腔填紗，產(chǎn)道異物，產(chǎn)程延長，胎盤殘留等，均可成為產(chǎn)褥感染的誘因。

預(yù)防

加強(qiáng)孕期衛(wèi)生宣傳，保持全身清潔，妊娠晚期避免盆浴及性交，加強(qiáng)營養(yǎng)，增強(qiáng)體質(zhì)，治療急性外陰陰道炎及宮頸炎等合并癥，避免胎膜早破，滯產(chǎn)，產(chǎn)道損傷與產(chǎn)后出血，消毒產(chǎn)婦用物，嚴(yán)格無菌操作，正確掌握手術(shù)產(chǎn)指征，產(chǎn)后嚴(yán)密觀察，對可能發(fā)生產(chǎn)褥感染和產(chǎn)褥病率者，應(yīng)用抗生素預(yù)防。

檢查

1、全身及局部體檢，注意排除引起產(chǎn)褥病率的其它疾病與傷口感染等，并進(jìn)行血尿常規(guī)化驗(yàn)，檢測血清急性期反應(yīng)物質(zhì)中的C-反應(yīng)蛋白，有助于早期診斷感染。

2、確定病原體，病原體的鑒定對產(chǎn)褥感染診斷與治療非常重要，方法有：

①病原體培養(yǎng)：常規(guī)消毒陰道與宮頸后，用棉拭子通過宮頸管，取宮腔分泌物，由于常被宮頸菌腸子宮陷凹采取分泌物或膿液進(jìn)行需氧菌和厭氧菌的雙重培養(yǎng)；

②分泌物涂片檢查：若需氧培養(yǎng)結(jié)果為陰性，而涂片中出現(xiàn)大量細(xì)菌，應(yīng)疑厭氧菌感染；

③病原體抗原和特異抗體檢查：已有許多商品藥盒問世，可快速檢測。

3、確定病變部位，通過全身檢查，三合診或雙合診，有時可觸到增粗的輸卵管或盆腔膿腫包塊，輔助檢查如B型超聲，彩色超聲多普勒，CT，磁共振等檢測手段能對產(chǎn)褥感染形成的炎性包塊，膿腫以及靜脈血栓作出定位及定性診斷。

治療

手術(shù)治療：清除宮腔殘留物，膿腫切開引流，取半臥位等手段去除病原組織。藥物治療：抗生素的應(yīng)用，應(yīng)注意需氧菌與厭氧菌以及耐藥菌株的問題。

感染嚴(yán)重者首選廣譜高效抗生素等綜合治療。必要時可短期加用腎上腺糖皮質(zhì)激素，提高機(jī)體應(yīng)激能力。

對血栓性靜脈炎者，在應(yīng)用大量抗生素的同時，加用肝素48～72小時即肝素50mg加5%葡萄糖溶液靜脈滴注，6～8小時一次，體溫下降后改為每日2次維持4～7日，并口服雙香豆素、潘生丁等也可用活血化瘀中藥及溶栓類藥物治療。

若化膿性血栓不斷擴(kuò)散，可考慮結(jié)扎卵巢靜脈髂內(nèi)靜脈等，或切開病變靜脈直接取栓。

護(hù)理

產(chǎn)褥感染食療方（僅供參考，詳細(xì)情況詢問醫(yī)生）(1)用于產(chǎn)后惡露不絕方1黨參9克，白術(shù)18克，黃芪，15克，布包煎湯，再人粳米60克煮粥服食。每天1劑，連服6-7天。方2烏雞蛋3個，去殼，與醋1杯，酒1杯攪勻，再加大棗20克，水適量煎服。每天1劑，連服數(shù)天。方3蘇木6克，藕節(jié)3b克，加水煎湯去渣，然后加入去殼熟鴨蛋共煮片刻，吃蛋喝湯。每天1劑，連服3～5天。方1～3用于氣虛型。方4益母草30～60克，雞蛋2個，紅糖適量，加水同煮，蛋熟后去殼取蛋再煮片刻，去藥渣，吃蛋飲湯。每天1劑，連服5～6天。方5山楂50克，洗凈，加水煎煮，加紅糖適量，代茶飲。連服5～7天。方6紅糖100克，茶葉3克，加水煎湯，去茶葉后用熱黃酒適量沖服。每天1～2次，連服3～5天。方4～6適用于血瘀型。方7益母草50克，黑木耳10克，白糖50克，水煎服。方8赤小豆、冬瓜皮各適量。微炒，水煎代茶飲。方9薏米30克，車前草9克，山楂15克，紅糖適量，水煎服，每天1劑，連服4～5天。(2)用于產(chǎn)后出血并惡露不止方，1陳艾葉15克，老姜15克，共加水煎成濃汁，1次服下，每日2、3次，連服數(shù)日。方2粳米60克，加水煮粥，熟后加入地黃汁60毫升，生姜汁40毫升，攪勻即可服食。(3)用于產(chǎn)后發(fā)熱方1何首烏60克，入砂鍋加水煎取濃汁，去渣，加入粳米100克，大棗3枚，冰糖適量，同煮為粥，早晚服用。方2桃仁10克(去皮尖研碎)，粳米60克，共煮稀粥，加紅糖適量服食，每日1次。(4)用于產(chǎn)后痙證方1鮮雞蛋1枚，以濕紙包裹，置火上煨成干黃，去紙，將皮殼及蛋共研細(xì)末，頓服。每日1次，空腹以黃酒送服，以愈為度。方2雞蛋殼6克，煅海螺6克，當(dāng)歸30克，同研細(xì)末，每服19克，以黃酒調(diào)勻，用白開水送服，每日2次。方3大蒜2瓣，拍碎，水煎灌服。(5)用于產(chǎn)后暈厥方1黑豆30克，紅花6克，水煎，加紅糖60克，溫服。方2韭菜(切)適量，入瓶內(nèi)，注熱醋，以瓶口對鼻。方3蔥白、蜂蜜各適量，搗爛敷臍。方4醋半杯，加冷水少許和勻，噴患者面部2、3次。方5黑木耳、冰糖各適量，加水煮爛，每次服1匙，每日2次。方6良姜10克，研制成粉，打人雞蛋2枚調(diào)勻，人鍋干炒，將熟時以米醋炙之，頓服。(6)用于產(chǎn)后腹痛方1紅雞冠花3克，加水煎取濃汁，乘沸沖生雞蛋2枚，再置火上微沸，待溫時頓服。方2鱉甲6只，燒炭存性研末，每服10克，溫酒送服。方3山楂肉15克，紅糖適量，水、酒各等份，煎湯服。(7)用于產(chǎn)后腹瀉方1紅糖30克，以清水溶化，再煮雞蛋2枚至熟，一次服下。(8)用于產(chǎn)后排尿困難方1蔥白12克，先將食鹽納入臍窩，填平，再將蔥白搗爛放于鹽上，艾柱放蔥上，炙至自覺暖氣入腹內(nèi)難忍為止，此時小便即通。(9)用于產(chǎn)后身痛方1羊肉250克，洗凈切塊，當(dāng)歸、黃芪各30克用布包好，生姜15克，同放砂鍋內(nèi)加水適量燉至爛熟，去藥渣調(diào)味服食。每天1次，連眼4～5天。方2薏米30克，大棗15克，紅糖、米酒各適量，同煮粥食，每天1劑，連服數(shù)天。方3黑豆500克，炒至半焦，與紅棗20克一同浸入黃酒1000毫升中，半月后去渣飲酒。每天2～3次，每次服20～30毫升，連服7-8天。方1-3適用于氣血虛弱型。方4蔥白100克，紫蘇葉9克，加水煎煮后再沖紅糖50克，溫服。每天1次，連服3～5天。方5生姜30克，蔥白，紅糖適量，加水煎服。每天2次，連服3～4天。方6艾葉15克，木瓜9克，肉桂2克，生姜9克，加水煎服。每天1劑，連服數(shù)天。方4～6適用于外感型。方7蔥1握，搗爛作餅，炒熱，敷于疼痛處，加上厚布2～3層，再以熱水袋熱敷。(注意勿燙傷)。方8生姜15克，淡竹葉30克，水煎1次服下。方9甘草150克，干姜、當(dāng)歸、人參各75克，共搗碎研細(xì)末，煉蜜為丸梧桐子大。每次服30丸，空腹溫酒送下，每日3次。飲食禁忌或飲食注意事項(xiàng)(1)哺乳者禁食大麥及其制品大麥芽、麥乳精、麥芽糖有回乳作用，故產(chǎn)后哺乳期應(yīng)忌食。同時大麥芽又是制造啤酒的主要原料，故亦忌飲啤酒。

(2)忌食油膩食物由于產(chǎn)后胃腸張力及蠕動均較弱，故過于油膩的食物如肥肉、板油、油氽花生等就盡量少食，以免引起消化不良。

(3)忌食辛辣燥熱之物.產(chǎn)后大量失血、出汗，加之組織間液也較多地進(jìn)人血循環(huán)，故機(jī)體陰津明顯不足，而辛辣燥熱食物如辣椒、胡椒、咖喱、芥末、茴香、炒瓜子、炒花生、大蒜、韭菜、油條、大餅、花椒及各種經(jīng)過油中煎炸、火中烤炙、炒干的食物，均會傷津耗液，加重口干、便秘、痔瘡等癥病情。

(4)忌食生冷之物產(chǎn)后孕婦的脾胃功能尚未完全恢復(fù)，過于寒涼的食物會損傷脾陽，影響消化。中醫(yī)歷來有"產(chǎn)前宜清，產(chǎn)后宜溫"、"胎前多實(shí)，產(chǎn)后多虛"的古訓(xùn)，就是說，妊娠期由于胎氣胎熱較重，故進(jìn)食服藥均須偏于清涼;而產(chǎn)后身體百節(jié)空虛，惡露容易瘀阻不凈，故藥食均應(yīng)偏于溫潤，不可一味寒涼，柿子、梨、西瓜、冬瓜、黃瓜、苦瓜、絲瓜、綠豆、白蘿.卜、百合、蚌肉、田螺、螃蟹、蟶子、鱉等寒性食物均應(yīng)忌之。同時，各種冷飲、冰鎮(zhèn)飲料、冷拌生菜(如生拌蘿卜、拌海蜇、拌涼粉、小蔥拌豆腐)等低溫食品亦應(yīng)忌之。

(5)忌食堅(jiān)硬粗糙及酸性食物產(chǎn)后身體各部位都比較弱，需要有一個恢復(fù)過程，在此期間身體極易受到損傷，比如堅(jiān)硬粗糙及酸性食物就會損傷牙齒，使產(chǎn)婦日后留下牙齒易于酸痛的遺患。比較堅(jiān)硬的食物如堅(jiān)果類干炒花生、瓜子、小核桃、香榧子、松子、蠶豆、黃豆、栗子、腰果等;較為粗糙的食物如芹菜、竹筍、毛筍、冬筍、韭菜、咸菜、蕹菜等;酸性食物如酸醋、鮮山楂、檸檬、桔子、橙子、柚、李子、桑椹、芒果、石榴、酸棗、青梅、烏梅、楊梅、青橄欖、葡萄等。此外，具有較強(qiáng)的韌性、難以咀嚼的食物如牛肉、牛筋、牛肉干、海蜇皮、螺螄、墨魚等亦應(yīng)盡量避免食用。

(6)適當(dāng)控制食鹽過咸的食品有回奶作用，在提倡母乳喂養(yǎng)的今天，口味宜偏淡。

(7)忌食酒類以及熱性食物如牛肉、羊肉，以免激發(fā)炎癥。

(8)藥物禁忌產(chǎn)后子宮出血較多，一般需使用一些子宮收縮藥物，但需哺乳產(chǎn)婦不宜使用麥角制劑(如麥角新堿、麥角流浸膏)，因麥角制劑抑制垂體泌乳素的分泌，從而產(chǎn)生回奶效應(yīng);同時它還有較強(qiáng)的升壓作用，故高血壓產(chǎn)婦亦禁用。

并發(fā)癥

膿毒血癥及敗血癥，急性盆腔腹膜炎、彌漫性腹膜炎。