眼部神經(jīng)纖維瘤病

神經(jīng)纖維瘤病(neurofibromatosis，NF-1)亦屬斑痣性錯(cuò)構(gòu)瘤病之一。臨床以皮膚色素異常斑和軀干，四肢以及眼部周圍神經(jīng)多發(fā)性腫瘤樣增生為特點(diǎn)，又稱多發(fā)性神經(jīng)纖維瘤病。

癥狀

多數(shù)神經(jīng)纖維瘤是神經(jīng)纖維瘤病的表現(xiàn)之一，而神經(jīng)纖維瘤病有多種臨床表現(xiàn)，可累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)，周圍神經(jīng)系統(tǒng)，骨骼，肌肉，皮膚和眼部，眼部常是神經(jīng)纖維瘤病的好發(fā)部位，幾乎可侵及所有眼部結(jié)構(gòu)和組織，主要表現(xiàn)：
1.眼部表現(xiàn)，眼部易累及的部位依次為眼瞼，眼眶，葡萄膜，視神經(jīng)，角膜，結(jié)膜，鞏膜，晶狀體和玻璃體一般不受累。
(1)眼瞼：眼瞼是最常受累的部位，上瞼多見(jiàn)，常為單側(cè)性，上眼瞼的叢狀神經(jīng)纖維瘤瞼皮下瘤細(xì)胞彌漫性增生，軟性肥厚無(wú)邊界，如面團(tuán)狀，會(huì)引起機(jī)械性上瞼下垂，呈特征性的“S”狀上眼瞼畸形，病變不斷增生引起瞼裂延長(zhǎng)，上瞼外翻，也可有雙上瞼及雙下瞼發(fā)病，此叢狀或局部帶蒂的纖維瘤多伴有色素斑，眶上及顳側(cè)皮膚受累，顳部色素增多和顳骨缺失。
(2)眼眶：眼眶內(nèi)結(jié)節(jié)狀或叢狀神經(jīng)纖維瘤：可使眼球突出，眶壁，蝶骨發(fā)育不良，常顯示眶外壁，眶頂骨質(zhì)缺失，眶上裂擴(kuò)大，范圍較大的骨缺損導(dǎo)致腦膜或腦膜腦組織疝入眶內(nèi)，出現(xiàn)搏動(dòng)性眼球突出，因系由頸動(dòng)脈搏動(dòng)，通過(guò)顱內(nèi)傳導(dǎo)而來(lái)，故無(wú)血管雜音，捫診也無(wú)震顫。
(3)虹膜錯(cuò)構(gòu)瘤(Lisch結(jié)節(jié))：虹膜錯(cuò)構(gòu)瘤常見(jiàn)于雙側(cè)性，呈半球形白色或黃棕色隆起斑點(diǎn)，境界清楚的膠樣結(jié)節(jié)，稱為虹膜結(jié)節(jié)，隆起于虹膜面，常從16歲開(kāi)始生長(zhǎng)，隨年齡增大而繼續(xù)發(fā)展，另外還可以有先天性葡萄膜外翻，虹膜異色的存在。
(4)脈絡(luò)膜錯(cuò)構(gòu)瘤：發(fā)生率為30%，其呈棕黑色扁平狀或輕度隆起，散在性地分布于多色素的區(qū)域。
(5)視神經(jīng)：可發(fā)生膠質(zhì)瘤或錯(cuò)構(gòu)瘤，約有1/4～1/2視神經(jīng)膠質(zhì)瘤患者合并神經(jīng)纖維瘤病，也可以是真性腫瘤，瘤體常在蛛網(wǎng)膜下隙內(nèi)增殖，4～8歲時(shí)起病，表現(xiàn)為單側(cè)眼球進(jìn)行性突出和視力喪失，視盤水腫或萎縮，90%的病例腫瘤會(huì)累及視神經(jīng)管的前段而引起視神經(jīng)孔擴(kuò)大，B型超聲波或CT檢查可見(jiàn)視神經(jīng)腫大，X線顯示視神經(jīng)孔擴(kuò)大。
(6)視網(wǎng)膜：亦可發(fā)生膠質(zhì)錯(cuò)構(gòu)瘤，角膜神經(jīng)粗大，結(jié)膜，淺層鞏膜偶有纖維增生或腫物，鞏膜可有色素沉著，有時(shí)可引起眼球增大呈牛眼狀，但眼壓并不高。
(7)神經(jīng)纖維瘤合并青光眼：可因前房角有異常組織阻塞致先天性青光眼，眼球直徑較大，當(dāng)腫物累及同側(cè)上眼瞼或眼球本身時(shí)，則應(yīng)注意可能已經(jīng)合并有青光眼，其發(fā)病率可高達(dá)50%，青光眼常在出生時(shí)或出生后不久發(fā)生，也偶有晚發(fā)者，臨床上多為開(kāi)角型，單眼居多，如青光眼較早發(fā)生，則出現(xiàn)先天性青光眼的各種病變，如發(fā)生較晚則與成年人的開(kāi)角型青光眼相似。
2.全身表現(xiàn)
(1)皮膚咖啡樣色素斑：這是本病最常見(jiàn)的體征，又稱為Cafeau Lait斑，其呈多發(fā)性，大小不等(數(shù)毫米至數(shù)厘米)，邊緣不規(guī)則的淡棕色斑，多位于軀干部，位于背部，腋下，其數(shù)目常與疾病嚴(yán)重程度有關(guān)，只要發(fā)現(xiàn)一處，就應(yīng)考慮到神經(jīng)纖維瘤病，這些皮膚咖啡斑在6個(gè)以上，直徑在15mm或一個(gè)直徑在6cm以上有診斷意義，此斑在出生時(shí)或出生后不久即已出現(xiàn)，在兒童期此斑的大小和數(shù)量會(huì)增多，病理改變?yōu)槎喟完?yáng)性色素細(xì)胞的增多引起基底細(xì)胞層色素的增生所致。
(2)皮膚神經(jīng)纖維瘤：周圍神經(jīng)鞘細(xì)胞增生而形成的彌漫性叢狀神經(jīng)瘤，其在青春期出現(xiàn)，在一生中瘤體的數(shù)量會(huì)增多，因?yàn)榱鏊诘谋砻嫫つw變厚，起褶，觸診時(shí)感覺(jué)似一個(gè)蟲(chóng)袋，所以又稱為神經(jīng)瘤性象皮病，有的表現(xiàn)為纖維軟疣，為具有色素和帶蒂的，松軟的瘤結(jié)節(jié)，由結(jié)締組織，增生的神經(jīng)鞘細(xì)胞和增大的皮神經(jīng)組成，這些皮下腫物為多發(fā)性，嚴(yán)重病例可有數(shù)百個(gè)，遍布全身，大小不一，小如豌豆，大如雞蛋，多沿神經(jīng)干分布，呈念珠狀，大多數(shù)突出體表，有的在皮下，皮膚或皮下神經(jīng)纖維瘤是本病主要診斷指征，根據(jù)國(guó)際診斷標(biāo)準(zhǔn)，以上所述為Ⅰ型神經(jīng)纖維瘤病(NF-1)，臨床上還有一種特殊類型是神經(jīng)纖維瘤?、蛐?，國(guó)際上區(qū)別神經(jīng)纖維瘤病I和Ⅱ型標(biāo)準(zhǔn)如下：
①神經(jīng)纖維瘤?、裥停菏且环N常染色體遺傳性疾病，發(fā)病率約1/3000，其基因位于17號(hào)染色體長(zhǎng)臂，Ⅰ型神經(jīng)纖維瘤病診斷標(biāo)準(zhǔn)：有下述兩個(gè)以上癥狀者，可以診斷神經(jīng)纖維瘤病Ⅰ型：
A.6個(gè)以上咖啡斑，青春期前直徑>6cm，青春期后直徑>15cm。
B.兩個(gè)以上任何類型的神經(jīng)纖維瘤或一個(gè)叢狀神經(jīng)纖維瘤。
C.腹部或縱軸區(qū)的雀斑。
D.明確的骨性病變，如蝶骨發(fā)育異常或骨皮質(zhì)變薄合并或不合并假關(guān)節(jié)病。
E.視神經(jīng)膠質(zhì)瘤。
F.2個(gè)以上的Lisch結(jié)節(jié)(虹膜錯(cuò)構(gòu)瘤)。
G.父母，同胞之一患有神經(jīng)纖維瘤?、裥突蚓哂猩窠?jīng)纖維瘤?、裥偷淖优?。
②神經(jīng)纖維瘤?、蛐?NF-2)：以前稱雙側(cè)聽(tīng)神經(jīng)瘤神經(jīng)纖維瘤病(bilateral acoustic neurofibromatosis)或中樞神經(jīng)纖維瘤病(central neurofibromatosis)，是臨床較少見(jiàn)的常染色體畸形，發(fā)病率約1/50000～1/40000，基因位于22號(hào)常染色體，Ⅱ型神經(jīng)纖維瘤病診斷標(biāo)準(zhǔn)：有以下兩條之一者：
A.增強(qiáng)MRI或CT掃描證實(shí)雙側(cè)聽(tīng)神經(jīng)瘤。
B.父母，同胞之一患有神經(jīng)纖維瘤?、蛐突蚓哂猩窠?jīng)纖維瘤病Ⅱ型的子女，或有單側(cè)聽(tīng)神經(jīng)瘤或具有下列任何體征之一：a.神經(jīng)纖維瘤，b.腦膜瘤，c.膠質(zhì)瘤，d.神經(jīng)鞘瘤，e.年輕患者的后囊下白內(nèi)障。
(3)骨骼系統(tǒng)的改變：約有29%的患者有先天性骨骼缺陷，表現(xiàn)為骨質(zhì)肥大及侵蝕，X線及顯微鏡下所見(jiàn)同囊性纖維性骨炎相似，常累及蝶骨和眼眶，脊柱和肢體也可受累。
(4)神經(jīng)系統(tǒng)改變：中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累的同時(shí)，常有顱內(nèi)腫物，如腦膜瘤，膠質(zhì)瘤等，腫瘤可引起顱內(nèi)高壓，眩暈，運(yùn)動(dòng)或知覺(jué)障礙，視野缺損，雙側(cè)聽(tīng)神經(jīng)瘤較多見(jiàn)，產(chǎn)生腦橋角癥狀，另外，脊髓，腦神經(jīng)，周圍神經(jīng)，交感神經(jīng)和腎上腺(嗜鉻細(xì)胞瘤)等均可累及。
(5)其他：部分患者有半側(cè)面部萎縮，少數(shù)可有智力低下，精神障礙，隱睪等。

病因

(一)發(fā)病原因
神經(jīng)纖維瘤病多屬于一種常染色體顯性遺傳病，但也有隱性遺傳病例報(bào)告，神經(jīng)外胚葉組織細(xì)胞的生長(zhǎng)發(fā)育障礙。
(二)發(fā)病機(jī)制
目前對(duì)其發(fā)病機(jī)制尚未完全了解，有些人認(rèn)為神經(jīng)纖維瘤發(fā)病與胚胎時(shí)期神經(jīng)嵴細(xì)胞的發(fā)育異常有關(guān)，也有人認(rèn)為其發(fā)病原因主要是因?yàn)榧?xì)胞間的相互作用與細(xì)胞外環(huán)境的化學(xué)性質(zhì)共同影響所致，還有人認(rèn)為神經(jīng)生長(zhǎng)素的分泌與此病的發(fā)病相關(guān)。關(guān)于青光眼的發(fā)病機(jī)制，一般認(rèn)為房水流出受阻的主要機(jī)制是神經(jīng)纖維瘤直接侵犯房角，可見(jiàn)一層無(wú)血管的透明的致密組織從周邊虹膜向前擴(kuò)展覆蓋在房角壁上，另一種因素為睫狀體與脈絡(luò)膜受神經(jīng)纖維瘤的累及而變肥厚，向前推移使房角關(guān)閉，部分病例有前房角發(fā)育不良，房角胚胎組織殘留，房角分裂不全，Schlemm管畸形或殘缺等，房角及虹膜根部直接被神經(jīng)纖維瘤侵犯時(shí)可導(dǎo)致虹膜廣泛前粘連，形成纖維血管膜覆蓋房角引起新生血性青光眼。

預(yù)防

注意平時(shí)的生活習(xí)慣，早發(fā)現(xiàn)早治療。

檢查

1.遺傳學(xué)檢查
開(kāi)展一些必要的遺傳學(xué)檢查，基因分析可確定NFⅠ和NFⅡ突變類型。
2.病理學(xué)檢查
主要特征是神經(jīng)外胚層結(jié)構(gòu)過(guò)度增生和腫瘤形成，尚伴有中胚層組織過(guò)度增生，典型病理改變?yōu)樗笮渭?xì)胞組成的神經(jīng)纖維瘤，大小不一，主要生長(zhǎng)于周圍神經(jīng)，也可發(fā)生在顱神經(jīng)，脊神經(jīng)或馬尾等處，神經(jīng)纖維瘤基本由鞘膜細(xì)胞組成，有些學(xué)者認(rèn)為腫瘤是周圍Schwann細(xì)胞彌漫增生的結(jié)果，另一些學(xué)者則認(rèn)為來(lái)源于神經(jīng)內(nèi)膜和外膜。
3.X線檢查
對(duì)神經(jīng)纖維瘤病(NF-1)的診斷主要依靠眶周圍骨質(zhì)缺失，眶內(nèi)和顳部皮下軟組織增厚或條索狀軟組織塊影，有無(wú)先天性骨骼缺陷，表現(xiàn)為骨質(zhì)肥大及侵蝕，類似纖維性囊性骨炎，特別注意蝶骨大翼和眼眶。
4.B超或CT可明確視神經(jīng)及視網(wǎng)膜情況，X線檢查視神經(jīng)孔情況。
5.出現(xiàn)青光眼時(shí)注意眼壓的監(jiān)測(cè)。
6.CT和MRI檢查
NF-1神經(jīng)系統(tǒng)病變主要包括視路膠質(zhì)瘤，非新生物性錯(cuò)構(gòu)瘤，膠質(zhì)瘤，叢狀神經(jīng)纖維瘤，散在脊椎內(nèi)神經(jīng)纖維瘤和硬膜擴(kuò)張癥，各種結(jié)構(gòu)上的異常也常發(fā)現(xiàn)，如巨頭癥(macrocephaly)，僅用MRI上顯示的兒童大腦內(nèi)許多錯(cuò)構(gòu)瘤或高信號(hào)性病變即可診斷NF-l，這些病變?cè)赥2WI中的典型表現(xiàn)為灶狀高信號(hào)區(qū)合并占位效應(yīng)，這類病變一般不合并局部水腫，主要位于基底節(jié)和內(nèi)囊區(qū)域，也可在中腦，小腦和皮質(zhì)下白質(zhì)，此類病變?cè)诜窃鰪?qiáng)CT無(wú)法顯示，在MRI上也不增強(qiáng)。雙側(cè)聽(tīng)神經(jīng)神經(jīng)瘤是NF-2最常見(jiàn)和最典型的征象，但某些患者只做了單側(cè)聽(tīng)神經(jīng)瘤的診斷，NF-2的患者有患腦膜瘤，神經(jīng)鞘瘤，脊髓室管膜瘤的傾向，而不是視神經(jīng)膠質(zhì)瘤，星形細(xì)胞瘤或錯(cuò)構(gòu)瘤，只有少部分患者可能合并眼眶腫瘤，所以眼眶的神經(jīng)源腫瘤要詢問(wèn)有無(wú)其他手術(shù)史，尤其是聽(tīng)神經(jīng)瘤史，也要追問(wèn)有無(wú)聽(tīng)力障礙等癥狀。

治療

(一)治療
癥狀和外觀不很明顯的神經(jīng)纖維瘤病可不予治療。本病并發(fā)青光眼時(shí)，可根據(jù)青光眼的嚴(yán)重程度、發(fā)病年齡及不同的發(fā)病機(jī)制，采取相應(yīng)措施，兒童早期發(fā)病的開(kāi)角型青光眼可行房角切開(kāi)術(shù)或小梁切開(kāi)術(shù)，兒童后期發(fā)病者可先用藥物治療，如療效不佳，再采用小梁切開(kāi)術(shù)或小梁切除術(shù)。對(duì)房角已經(jīng)關(guān)閉的青光眼，則只好施行小梁切除術(shù)，若不成功者可試行睫狀體冷凝術(shù)。此種繼發(fā)性青光眼的手術(shù)成功率是較低的。
1.眼瞼叢狀神經(jīng)纖維瘤明顯者可行病變切除，眼瞼整形術(shù)，但復(fù)發(fā)率較高，部分病例數(shù)年內(nèi)需要再次手術(shù)。
2.合并眶內(nèi)病變可手術(shù)切除。
3.神經(jīng)纖維瘤?、蛐透鶕?jù)情況處理，尤其是單側(cè)聽(tīng)神經(jīng)瘤如體積不大，可考慮伽瑪?shù)吨委煛?/br>(二)預(yù)后
手術(shù)成功率低，預(yù)后不良。本病預(yù)后與癥狀輕重程度有關(guān)，有腫瘤引起顱內(nèi)及內(nèi)臟病變者，預(yù)后較差。

護(hù)理

宜清淡為主，多吃蔬果，合理搭配膳食，注意營(yíng)養(yǎng)充足。

并發(fā)癥

神經(jīng)纖維瘤病可合并眼眶神經(jīng)鞘瘤，腦膜瘤，視神經(jīng)和視交叉膠質(zhì)瘤，定期復(fù)查MRI對(duì)早期發(fā)現(xiàn)，早期診斷和治療非常重要。