翼狀胬肉

翼狀胬肉(pterygium)是眼科常見(jiàn)病和多發(fā)病，一般認(rèn)為是受外界刺激而引起的局部球結(jié)膜纖維血管組織的一種慢性炎癥性病變，呈三角形，可侵犯角膜，單眼或雙眼受累，因其形狀酷似昆蟲(chóng)的翅膀故名為翼狀胬肉，中醫(yī)稱(chēng)為“胬肉攀睛”，它是臨床上最為常見(jiàn)的眼科疾病之一，也是最為古老的眼病，它不僅可以眼刺激征及外觀缺陷，還可以不同程度地影響視力。

癥狀

臨床上將其大致分為初發(fā)胬肉(又分為結(jié)膜期和角膜前期)，進(jìn)展胬肉(角膜后期)和術(shù)后胬肉(又分為治愈胬肉和復(fù)發(fā)胬肉)3類(lèi)。
1.初發(fā)胬肉
(1)結(jié)膜期胬肉：瞼裂部球結(jié)膜充血 肥厚，逐漸向角膜表面伸展，形成一三角形帶有血管組織的胬肉，狀似昆蟲(chóng)的翅膀，故名翼狀胬肉，多發(fā)生于鼻側(cè)，顳側(cè)者較少，伸向角膜時(shí)，可侵及前彈力層及淺層基質(zhì)，裂隙燈下瞼裂部結(jié)膜肥厚，充血水腫，血管擴(kuò)張，其尾部與半月皺襞粘連，移動(dòng)球結(jié)膜則造成一橫向條索，二碘曙紅或熒光素染色沖洗后用鈷藍(lán)光觀察，可見(jiàn)結(jié)膜上皮點(diǎn)狀脫落，而其臨近受上，下眼瞼覆蓋的結(jié)膜則不著色。
(2)角膜前期胬肉：肥厚的結(jié)膜形成的三角形充血皺襞，頭部跨越角膜緣，底部扇狀，越過(guò)半月皺襞向淚阜兩側(cè)伸展，在角膜緣前區(qū)，為胬肉的頸部，胬肉的頭部在角膜緣上隆起，越過(guò)角膜緣向角膜伸展約2mm，表面有微細(xì)血管，在頭的盡端有一灰白色小泡狀由微粒堆積成的小島侵入角膜淺層，為Fuchs小島，小島與頭部周?chē)悄こ尸F(xiàn)肉眼難于辨認(rèn)的混濁，靠體部亦有微粒組成的灰白色條紋，沿角膜緣擴(kuò)張的血管分布，頭和頸部在浸潤(rùn)充血區(qū)與角鞏膜粘連，熒光素著色，呈現(xiàn)出上皮點(diǎn)狀脫落。
2.進(jìn)展胬肉：頭部成灰白色膠樣隆起，其盡端形成豎向鋸齒狀邊緣，頸部血管充盈，組織肥厚，胬肉頭部表面微隆起，鄰近有散在鈣化 點(diǎn)，進(jìn)展緣可越過(guò)瞳孔中央，深至角膜前彈力層，其上皮隆起，混濁明顯。由于胬肉對(duì)角膜的牽拉作用，可使角膜的彎曲度發(fā)生改變而引起散光，Habsen等檢查39眼發(fā)現(xiàn)胬肉眼呈現(xiàn)規(guī)則散光，散光度可達(dá)5D，但多數(shù)視力不下降，Lin等測(cè)定胬肉眼對(duì)比敏感度，發(fā)現(xiàn)各個(gè)空間頻率明顯降低，同時(shí)發(fā)現(xiàn)眩光現(xiàn)象也較正常眼明顯增多。胬肉可長(zhǎng)期穩(wěn)定，無(wú)明顯充血，組織肥厚，頭部稍顯隆起，其前方角膜呈灰白色浸潤(rùn)，胬肉不斷向角膜中央推進(jìn)，稱(chēng)為進(jìn)行期。多無(wú)自覺(jué)癥狀，但當(dāng)胬肉向角膜中央時(shí)展時(shí)，可引起散光，若遮蓋瞳孔，則將嚴(yán)重影響視力，肥厚攣縮的胬肉可限制眼球運(yùn)動(dòng)。 角膜有潰瘍 或燒傷后球結(jié)膜與角膜發(fā)生粘連稱(chēng)為假性翼狀胬肉，它可發(fā)生在角膜緣的任何方向，是靜止性，僅頭部與角膜粘連。一般并不困難，盡管翼狀胬肉的改變非常直觀，但也常有誤診的發(fā)生，以下是關(guān)于翼狀胬肉的診斷標(biāo)準(zhǔn)：成熟的翼狀胬肉是在角膜上的隆起的，三角形的病灶，其基底位于角膜緣旁的結(jié)膜，而尖端指向角膜中央，如將翼狀胬肉人為地分為頭，頸和體三部分，頭部是位于角膜的部分，頸部是角膜緣上的部分，而體部則位于鞏膜表面，成熟的翼狀胬肉在其頭部前方邊緣的角膜上皮常有特征性改變，表現(xiàn)為角膜上皮及上皮下的脂質(zhì)性改變，此改變通常與頭部之間有一透明區(qū)，絕大多數(shù)翼狀胬肉位于瞼裂區(qū)，如初發(fā)性病變起源于瞼裂區(qū)以外，則診斷原發(fā)性翼狀胬肉應(yīng)慎重，此外，翼狀胬肉在角膜緣處與角膜緣黏連，而假性胬肉則是瞼，球結(jié)膜的粘連，通常在角膜緣處不粘連，局麻下用一玻棒即可區(qū)分二者。

病因

目前其發(fā)病因素仍有許多爭(zhēng)議，一般認(rèn)為可能是內(nèi)因(遺傳因素)和外因(環(huán)境因素)等共同作用的結(jié)果，在外因中，日光中的紫外線(xiàn)是最主要的環(huán)境因素，此外風(fēng)沙，粉塵，干燥等也是影響發(fā)病的重要環(huán)境因素。
環(huán)境因素（19%）：
流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果表明，生活在炎熱，日照量大及多塵地區(qū)的人群發(fā)病率明顯升高，從事戶(hù)外工作者也易患此病，有人通過(guò)大鼠實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，大劑量紫外線(xiàn)照射可引起上皮增生，前彈力層變性及角膜基質(zhì)中血管形成，表明翼狀胬肉的形成與紫外線(xiàn)作用有明顯關(guān)系，可能是最主要的環(huán)境因素。
遺傳因素（12%）：
遺傳對(duì)翼狀胬肉的發(fā)生有一定的影響，但不起決定性的作用，這種遺傳是一種低外顯率的顯性遺傳，但看來(lái)真正的病變是不遺傳的，遺傳的只是眼對(duì)環(huán)境刺激的影響有發(fā)生翼狀胬肉的傾向性。
免疫因素（26%）：
因?yàn)樵谝頎铈廊鈨?nèi)發(fā)現(xiàn)有漿細(xì)胞，淋巴細(xì)胞和免疫球蛋白，而被認(rèn)為與免疫學(xué)有關(guān)，單克隆抗體研究表明，幾乎所有的淋巴細(xì)胞都是T細(xì)胞，這些細(xì)胞引起細(xì)胞介導(dǎo)免疫反應(yīng)和Ⅳ型超敏反應(yīng)，免疫熒光研究顯示免疫球蛋白是IgG和IgE，IgG主要在角膜基質(zhì)內(nèi)，這與漿細(xì)胞和淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)的區(qū)域相一致，IgE主要分布于上皮，基質(zhì)區(qū)域，IgE的出現(xiàn)表明Ⅰ型或速發(fā)型超敏反應(yīng)，正常結(jié)膜的免疫熒光研究未發(fā)現(xiàn)IgG和IgE，若IgE持續(xù)存在將導(dǎo)致慢性炎癥，這種抗原的刺激可來(lái)自像花粉，灰塵顆粒或甚至病毒那樣的外源性因素，值得注意的是，雖然有時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)IgE，但這一免疫學(xué)理論仍具有一定的吸引力，在翼狀胬肉中發(fā)現(xiàn)T淋巴細(xì)胞，IgG和IgE，可以表明體液和細(xì)胞介導(dǎo)的超敏反應(yīng)與翼狀胬肉的發(fā)生有密切關(guān)系。
慢性炎癥及增生性疾?。?0%）：
來(lái)自于任何原因的慢性炎癥(如發(fā)生于角鞏膜緣部的局灶性結(jié)膜炎等)，都可導(dǎo)致炎癥性水腫 ，修復(fù)和新生血管生成，形成翼狀胬肉所特有的纖維血管反應(yīng)。
其他（16%）：
Biedner等認(rèn)為翼狀胬肉的發(fā)生與基礎(chǔ)淚液分泌情況有關(guān)，Monselise等指出血管新生亦可促成胬肉的形成，有人認(rèn)為胬肉的形成與發(fā)展過(guò)程中多有結(jié)膜，角膜慢性潰瘍基礎(chǔ)，認(rèn)為主要是結(jié)膜潰瘍，近年來(lái)也有人認(rèn)為，翼狀胬肉的發(fā)生與角膜緣干細(xì)胞功能障礙有關(guān)。
發(fā)病機(jī)制
具體發(fā)病機(jī)制仍未完全解釋清楚，關(guān)于翼狀胬肉的發(fā)病機(jī)制目前存在多種學(xué)說(shuō)，早期的研究中發(fā)現(xiàn)翼狀胬肉組織中有大量的淋巴細(xì)胞，漿細(xì)胞浸潤(rùn)和肥大細(xì)胞反應(yīng)，從而認(rèn)為翼狀胬肉的發(fā)病過(guò)程中存在著免疫學(xué)機(jī)制，研究還發(fā)現(xiàn)翼狀胬肉組織中有IgG，IgE及少量IgA和IgM存在，且基底膜有顆粒狀免疫球蛋白和C3沉積，因此認(rèn)為翼狀胬肉的發(fā)病與Ⅰ型及Ⅲ型變態(tài)反應(yīng)有關(guān)，但肥大細(xì)胞僅在翼狀胬肉上皮下的基質(zhì)中，尤其是變性的彈力纖維附近出現(xiàn)，在上皮層及角膜緣未檢測(cè)到，因此目前不能判斷免疫反應(yīng)在翼狀胬肉的發(fā)病過(guò)程中是原發(fā)性還是繼發(fā)性改變。

預(yù)防

預(yù)防翼狀胬肉主要是盡可能避免煙塵，風(fēng)沙及陽(yáng)光刺激，注意眼部衛(wèi)生，患沙眼 或其它類(lèi)型結(jié)膜炎應(yīng)及時(shí)治療，同時(shí)應(yīng)注意睡眠充足，生活規(guī)律，避免大便干燥等全身情況的調(diào)整。針對(duì)環(huán)境因素進(jìn)行預(yù)防，避開(kāi)風(fēng)沙，日光，煙塵，花粉等刺激。

檢查

診斷容易，須予假性胬肉相鑒別，后者可發(fā)生在角膜緣任何部位，為球結(jié)膜與角膜因炎癥或損傷而導(dǎo)致的粘連，故胬肉下可通過(guò)探針，而真性胬肉則不能。
1.可以采用Western blot方法檢測(cè)翼狀胬肉上皮細(xì)胞p53蛋白 的表達(dá)狀況，有作者發(fā)現(xiàn)翼狀胬肉上皮細(xì)胞異常表達(dá)p53蛋白，部分患者p53蛋白功能失活，提示翼狀胬肉可能為一種增生性疾病。
2.組織病理學(xué)檢查
在光學(xué)顯微鏡下，翼狀胬肉在球結(jié)膜和角鞏膜緣上皮下呈現(xiàn)出一不同厚度的區(qū)域，其間有不定形的，嗜酸性，透明的或顆粒狀物質(zhì)積蓄，類(lèi)似變性的膠原，夾雜有圈狀或破碎的纖維，像一種異常的彈性組織，基質(zhì)的纖維細(xì)胞數(shù)量往往增多，似乎是損傷引起的反應(yīng)，另外，特別在陳舊性病變中可見(jiàn)到有蛋白質(zhì)樣物質(zhì)，酸性黏多糖和鈣化的結(jié)石的少量聚集，最初認(rèn)為，蓄積的基質(zhì)物質(zhì)是彈性組織，因?yàn)樗鼙粡椥越M織的染色劑染色，但是由于組織對(duì)非蛋白分解酶，即彈性蛋白酶有抵抗力，所以仍有爭(zhēng)論，其上面的上皮可以正常，萎縮或增生。從超微結(jié)構(gòu)研究推斷，彈性物質(zhì)的形成有4個(gè)來(lái)源：變性的膠原;原先存在的彈性纖維;成纖維細(xì)胞的活性異常;異常的基質(zhì)，一般認(rèn)為翼狀胬肉的常見(jiàn)炎癥是由于它們的成分發(fā)生變性改變，翼狀胬肉的大部分成分是由彈性纖維前體和異常成熟的彈性纖維組成，并發(fā)生繼發(fā)性變性(彈性組織營(yíng)養(yǎng)不良)。
根據(jù)病變過(guò)程及病理特點(diǎn)可分為3型：
(1)乳頭瘤狀增殖型：相當(dāng)于進(jìn)展期胬肉，乳頭瘤的構(gòu)成以結(jié)膜變厚及上皮下結(jié)締組織高度增殖為主，兼有水腫，結(jié)締組織中有多量新生血管和大量圓形細(xì)胞浸潤(rùn)，上皮排列成長(zhǎng)而深的皺襞，頗似長(zhǎng)管狀腺體，水腫的上皮細(xì)胞核染色深而細(xì)，胞質(zhì)清澈，形同杯狀細(xì)胞。
(2)纖維型：相當(dāng)于初發(fā)胬肉，表現(xiàn)為上皮松弛，水腫，核染色深且密，上皮緊縮，細(xì)胞變扁，血管少，不充盈，與增殖型對(duì)比，組織細(xì)胞則較少。
(3)萎縮硬化型：相當(dāng)于手術(shù)成功，胬肉停止發(fā)展(臨床上胬肉自動(dòng)萎縮比較少見(jiàn))，上皮顯著萎縮，上皮下結(jié)締組織致密，硬化，過(guò)渡為玻璃樣變性，上皮也能變性成玻璃樣物質(zhì)，偶或缺失，在玻璃樣變性物質(zhì)中兼或見(jiàn)到鈣化沉著，因退化而失去細(xì)胞原態(tài)之結(jié)締組織內(nèi)的血管已部分空虛萎縮，此時(shí)肉眼即能觀察到胬肉轉(zhuǎn)變成蒼白色，趨于扁平。

治療

(一)治療
盡量避免外來(lái)刺激，積極治療眼部慢性炎癥。
1.用抗生素眼藥水以控制結(jié)膜炎癥，減輕充血。在充血較重時(shí)可加用皮質(zhì)類(lèi)固醇眼藥水。為減少外界刺激可戴適當(dāng)?shù)淖兩R。當(dāng)有炎癥刺激時(shí)可點(diǎn)0.25%氯霉素與0.5%可的松眼藥水、夜晚可涂四環(huán)素可的松眼膏。
2.小而靜止的翼狀胬肉無(wú)需治療。如胬肉為進(jìn)行性或已接近瞳孔區(qū)影響視力或眼球轉(zhuǎn)動(dòng)受限時(shí)則可行手術(shù)切除。對(duì)不愿意接受手術(shù)的病人，可用2000～3000U/ml的博來(lái)霉素液0.3ml在表面麻醉下注射于翼狀胬肉的頸部及體部，每周1次，3～6次為1療程。為減輕局部反應(yīng)，可在對(duì)側(cè)球結(jié)膜下注射0.3ml潑尼松龍、四環(huán)素可的松眼膏包扎。
3.冷凍治療。用-40℃的冷凍頭接觸胬肉頭部及頸部，破壞其新生血管并使之萎縮。用于較小和較薄的翼狀胬肉。
4.手術(shù)治療
(1)適應(yīng)證：①翼狀胬肉為進(jìn)行性、肥厚且充血;②胬肉已侵入近瞳孔區(qū)影響視力。
(2)手術(shù)方法：翼狀胬肉的手術(shù)治療要求達(dá)到3個(gè)主要目的：安全地將胬肉切除干凈;達(dá)到良好的光學(xué)效果;避免復(fù)發(fā)。因此，在選擇手術(shù)方法時(shí)要特別慎重。手術(shù)方法主要包括：翼狀胬肉頭部轉(zhuǎn)移法、暴露鞏膜法、結(jié)膜移植術(shù)，后來(lái)又發(fā)展出口腔黏膜移植術(shù)及羊膜移植術(shù)等。 為最大限度地減少術(shù)后的復(fù)發(fā)，在術(shù)中操作及術(shù)后要注意：
①取健康球結(jié)膜不要過(guò)厚，移植要平整;
②術(shù)畢用虹膜復(fù)位器把移植的結(jié)膜瓣下積血壓出，使之平伏，緊貼在鞏膜上;
③胬肉要切除干凈，盡量使角膜面平整而又少損傷健康組織;
④切除胬肉時(shí)要注意不要傷及淚阜及肌腱，以免日后發(fā)生瞼球粘連或運(yùn)動(dòng)障礙;
⑤對(duì)于胬肉下的結(jié)膜下組織，其切除范圍要比胬肉大一些，以減少術(shù)后迅速發(fā)生新生血管或組織增殖;
⑥由于角膜表面及結(jié)膜下胬肉殘存組織是形成胬肉術(shù)后復(fù)發(fā)的基礎(chǔ)，而鞏膜表層新生血管進(jìn)入角膜創(chuàng)面是胬肉復(fù)發(fā)的根本原因，因此，徹底切除角膜緣、鞏膜及角膜上的變性組織并暴露鞏膜，用作防止結(jié)膜纖維組織入侵角膜的緩沖地帶;也可在角膜緣外側(cè)刮除一條1mm寬的鞏膜作為防御結(jié)膜纖維入侵的屏障。必須對(duì)手術(shù)后病人進(jìn)行定期復(fù)查、隨訪以觀察有無(wú)復(fù)發(fā)體征。
5.術(shù)后藥物治療。雖然翼狀胬肉在手術(shù)方法上曾進(jìn)行多次的改進(jìn)，但仍不能避免復(fù)發(fā)。Castroviejo曾報(bào)告復(fù)發(fā)率為25%～45%，自從采用板層角膜移植后復(fù)發(fā)率有所降低。一般認(rèn)為術(shù)后采用適當(dāng)?shù)妮o助治療對(duì)減低其復(fù)發(fā)率是有一定效果的。
概括有以下幾種方法：
(1)噻替哌(thiotepa)：這是一種抗癌藥物。方法是1∶2000(即15mg噻替哌溶在30ml Ringer”s溶液中)的噻替哌眼液在術(shù)后5天開(kāi)始應(yīng)用，每3小時(shí)1次，連續(xù)8周;亦有人提出可以持續(xù)使用3～6個(gè)月。其作用主要在于抑制術(shù)后新生血管新生上皮細(xì)胞及新生結(jié)締組織，阻止細(xì)胞核的絲狀分裂，對(duì)預(yù)防翼狀胬肉復(fù)發(fā)有較好的效果。
(2)絲裂霉素C眼液：這是一種抗增殖性藥物，用以防治術(shù)后復(fù)發(fā)。術(shù)后滴用0.2mg/ml絲裂霉素滴眼液，3次/d，共7天，或2次/d，共5天，已足夠維持低復(fù)發(fā)率，且較安全。
(3)局部皮質(zhì)類(lèi)固醇治療：翼狀胬肉術(shù)后復(fù)發(fā)可能與新生血管有關(guān)，皮質(zhì)類(lèi)固醇可抑制炎癥反應(yīng)與角膜水腫，從而防止血管新生。使用時(shí)間可在角膜上皮缺損修復(fù)后，開(kāi)始點(diǎn)用0.5%可的松眼液或0.025%地塞米松眼液，4次/d，持續(xù)6周。
6.物理療法
(1)β射線(xiàn)照射：術(shù)后采用β射線(xiàn)照射對(duì)防止復(fù)發(fā)有顯著療效。手術(shù)后β射線(xiàn)照射，胬肉復(fù)發(fā)率可降至3.6%。最常用者90Srβ射線(xiàn)。采用的照射總量為2600R，分為術(shù)后第2天、拆線(xiàn)時(shí)及術(shù)后8～10天3次照射。若總劑量低于0.31C/kg(1200R)易復(fù)發(fā)。而劑量過(guò)高，超過(guò)1.29C/kg(5000R)則易發(fā)生輻射性白內(nèi)障，故應(yīng)予注意。
(2)激光治療：用氬激光對(duì)準(zhǔn)胬肉頸、體部血管進(jìn)行光凝固，壓強(qiáng)200～400mw，時(shí)間0.2～1.0s，直徑200μm，每次凝固點(diǎn)100～200個(gè)，凝畢眼部用0.5%可的松液或0.1%地塞米松液點(diǎn)眼。
(二)預(yù)后
手術(shù)成功則恢復(fù)良好。術(shù)后復(fù)發(fā)原因與術(shù)眼條件(如胬肉肥厚，充血明顯的進(jìn)行性胬肉)、操作不當(dāng)及手術(shù)方法等因素有關(guān)。繼續(xù)受到危險(xiǎn)因素的刺激也是重要因素。

護(hù)理

保護(hù)眼睛的食物
1、含維生素a的食物對(duì)眼睛有益，維生素a還可以預(yù)防和治療干眼病。長(zhǎng)期缺乏維生素a的時(shí)候消除眼睛的疲勞，每天應(yīng)該攝入足夠的維生素a。如果缺乏維生素a，會(huì)導(dǎo)致眼睛對(duì)黑暗環(huán)境的適應(yīng)能力減退，嚴(yán)重時(shí)還容易患夜游癥。維生素a的最好來(lái)源是各種動(dòng)物的肝臟、魚(yú)肝油、奶類(lèi)和蛋類(lèi)，植物性的食物，比如胡蘿卜、莧菜、菠菜、韭菜、青椒、紅心白薯以及水果中的桔子、杏子、柿子等棟身胡蘿卜素。
2、維生素c是組成眼球水晶體的成份之一。如果缺乏維生素c就容易患水晶體渾濁的白內(nèi)障病。因此，應(yīng)該在每天的飲食中，注意攝取含維生素c豐富的食物，比如，各種新鮮蔬菜和水果，其中尤其以青椒、黃瓜、菜花、小白菜、鮮棗、生梨桔子等含量最高。
3、豐富的鈣粉對(duì)眼睛也是有好處的，鈣具有消除眼睛緊張的作用。如豆類(lèi)、綠葉蔬菜、蝦皮含鈣量都比較豐富。燒排骨湯、松魚(yú)糖醋排骨等烹調(diào)方法可以增加鈣的含量。希望年輕的父母?jìng)兌嘟o孩子吃一些有益眼睛的食物，促進(jìn)孩子的健康成長(zhǎng)。
4、瘦肉、禽肉動(dòng)物的內(nèi)臟、魚(yú)蝦、奶類(lèi)、蛋類(lèi)、豆類(lèi)等食物富含蛋白質(zhì)，蛋白質(zhì)是組成細(xì)胞的主要成份，組織的修補(bǔ)更新需要不斷地補(bǔ)充蛋白質(zhì)。

并發(fā)癥

隨著胬肉逐步向角膜中心方向推進(jìn)還可以引起角膜散光 ，一旦伸展至瞳孔區(qū)，則可嚴(yán)重妨礙視力，大的翼狀胬肉可影響眼球的運(yùn)動(dòng)，侵犯角膜可以引起不同程度的角膜混濁，但極少出現(xiàn)角膜感染性炎癥，更多的并發(fā)癥在手術(shù)中發(fā)生，如感染，結(jié)膜上皮植入性囊腫，直肌損傷導(dǎo)致粘連，眼球穿破以及角膜變薄導(dǎo)致散光等，需要加以注意。