高鈉血癥

高鈉血癥指血鈉過高(通常為>145mmol/L)并伴血滲透壓過高的情況，除個別情況外(輸入過多含鈉鹽過多的液體等)，本癥主要是由失水引起，有時也伴失鈉，但失水程度大于失鈉。本病常有細(xì)胞內(nèi)水分減少，這是由于細(xì)胞外高滲透壓可以將細(xì)胞內(nèi)水分吸出到細(xì)胞外；因此血容量開始并不下降，但到晚期嚴(yán)重時仍可減少。見于右心衰竭、腎病綜合征、肝硬化腹水等腎前性少尿;急、慢性腎功能衰竭等腎性少尿。

癥狀

1.病史
口渴，飲水量和尿量減少。
2.體征
包括失水體征，血壓和脈率，神志改變，肌張力增高和反射亢進(jìn)。
3.實驗室檢查
包括血鈉，血，尿滲透壓，如果血鈉>150mmol/L，血漿滲透壓>295mOsm/kg，而尿滲透壓<300mOsm/kg，則提示ADH釋放或其作用靶器官缺陷;如果尿滲透壓>800mOsm/kg，說明腎小管濃縮功能正常，提示高鈉血癥是由于鈉排泄障礙(或稱潴留性高鈉血癥)所致，如果血滲比尿滲高，則多是中樞性或腎性尿崩 癥。

病因

水?dāng)z入不足（20%）：
航海迷航或沙漠中缺乏水源，昏迷、拒食、消化道病變引起飲水困難，腦外傷、腦血管意外等導(dǎo)致渴感中樞遲鈍或滲透壓感受器不敏感，原發(fā)性飲水過少癥等均可引起水?dāng)z入不足導(dǎo)致高鈉血癥。
水丟失過多（30%）：
(1)經(jīng)腎外丟失：高熱、高溫環(huán)境劇烈運動導(dǎo)致的大量出汗可引起水從皮膚大量喪失;喘息狀態(tài)、過度換氣、氣管切開等可使水從呼吸道丟失過多;胃腸道滲透性水樣腹瀉也可造成本癥，如果同時合并飲食障礙，情況可以嚴(yán)重惡化。
(2)經(jīng)腎丟失：主要由中樞性尿崩癥及腎性尿崩癥或應(yīng)用大量滲透性利尿藥引起。腎性尿崩癥為AVP的V2受體基因異常導(dǎo)致的疾病，在先天性腎性尿崩癥中，近10%的患者由AQP2基因變異引起。近來研究證實許多獲得性腎性尿崩癥中，包括鋰中毒、低鉀血癥、高鈣血癥以及梗阻性腎病所致者，也有AQP2調(diào)節(jié)障礙。未被控制的糖尿病使大量過多溶質(zhì)微粒通過腎小管而致滲透性利尿;長期鼻飼高蛋白流質(zhì)飲食等所致的溶質(zhì)性利尿(稱鼻飼綜合征);使用高滲葡萄糖溶液、甘露醇、山梨醇、尿素等脫水療法致溶質(zhì)性利尿。
鈉輸入過多（10%）：
常見于注射NaHCO3、過多輸入高滲性NaCl等，患者多伴有嚴(yán)重血容量過多。
腎排鈉減少（10%）：
見于右心衰竭、腎病綜合征、肝硬化腹水等腎前性少尿;急、慢性腎功能衰竭等腎性少尿，代謝性酸中毒、心肺復(fù)蘇等補堿過多;老人或嬰幼兒腎功能不良，庫欣綜合征、原發(fā)性醛固酮增多癥等排鉀保鈉性疾病;使用去氧皮質(zhì)酮、甘草類排鉀保鈉類藥物等。

預(yù)防

1.以預(yù)防為主，治療中經(jīng)常監(jiān)測復(fù)查電解質(zhì)，血糖，肝，腎功能。
2.積極治療，控制原發(fā)病。
3.適當(dāng)控制鈉和水的攝入，使血鈉水平維持在正常范圍。

檢查

1常用血液化驗指標(biāo)
(1)血清鈉濃度：升高，大于145mmol/L，多伴隨高氯血癥，且兩者上升的程度一般一致。
(2)血漿晶體滲透壓：升高。
(3)血液量：正常或升高，紅細(xì)胞計數(shù)，血紅蛋白，血漿蛋白質(zhì)及血細(xì)胞比容基本正常或輕度下降。
(4)紅細(xì)胞形態(tài)：紅細(xì)胞體積縮小，平均紅細(xì)胞血紅蛋白濃度升高。
2.常用尿液化驗指標(biāo)
(1)尿鈉濃度：多明顯升高，但在應(yīng)激反應(yīng)早期的患者多有所下降，在內(nèi)分泌紊亂者，尿鈉濃度多降低。
(2)尿氯濃度：與尿鈉濃度的變化一致。
(3)尿滲透壓和尿相對密度：與尿鈉濃度的變化一致，多數(shù)患者由于氯化鈉排出增多，水分吸收增多，滲透壓和相對密度皆明顯升高;在內(nèi)分泌紊亂者，尿滲透壓和相對密度較低。
3.腦脊液檢查：在部分患者中可發(fā)現(xiàn)紅細(xì)胞及蛋白質(zhì)增多。
4.必要時做腦CT檢查 。

治療

(一)治療
首先是盡可能去除病因或針對病因進(jìn)行治療。如缺水應(yīng)立即讓患者飲水即可糾正高鈉血癥。對于失水過多性和鈉排泄障礙所引起者則采取不同的方法治療。
1.失水過多性高鈉血癥：除病因治療外，主要是糾正失水，失水量可按下列公式計算：
男性：缺水量=0.6 ×體重×[1-(正常血鈉濃度mmol/L)/(病人所測得的血鈉濃度)]。
女性：缺水量=0.5×體重×[1-(正常血鈉濃度mmol/L)/(病人所測得的血鈉濃度)]。
此公式內(nèi)的體重是指發(fā)病前原來的體重。計算所得的缺水量是粗略估計，不包括等滲液的欠缺、每天生理需要補充的液體(每天約1500ml左右)和繼續(xù)丟失的液體在內(nèi)。
如果不知道病人原來的體重，則可按下列公式計算所需補充的水量：
男性：所需補充水量=4×現(xiàn)有體重×欲降低的鈉量(mmol/L)。
女性：所需補充水量=3×現(xiàn)有體重×欲降低的鈉量(mmol/L)。
2.補充液體的溶液：首選等滲鹽水與5%葡萄糖液，按1/4∶3/4或1∶1比例混合配制。葡萄糖進(jìn)入體內(nèi)后很快被代謝掉，故混合配制的溶液相當(dāng)于低滲溶液。也可選用0.45%鹽水或5%葡萄糖溶液。
3.補液途徑：有經(jīng)口飲入，不能自飲者可經(jīng)鼻胃管注入，一般用于輕癥病人。此途徑安全可靠。癥狀較重特別是有中樞神經(jīng)系統(tǒng)臨床表現(xiàn)者則需采取靜脈途徑。在采取靜脈補液時應(yīng)當(dāng)注意的是：補液速度不宜過快，并密切監(jiān)測血鈉濃度，以每小時血鈉濃度下降不超過0.5mmol/L為宜，否則會導(dǎo)致腦細(xì)胞滲透壓不平衡而引起腦水腫。
4.對鈉排泄障礙所致的高鈉血癥的治療：主要是排除體內(nèi)過多的鈉，可輸5%葡萄糖液，同時用排鈉利尿藥以增加排鈉，可用呋塞米(速尿)或依他尼酸鈉(利尿酸鈉)。這些利尿藥排水作用強于排鈉，故使用時必須同時補液。如果病人有腎功能衰竭，則可采用血液或腹膜透析治療。透析液以含高滲葡萄糖為宜。同樣應(yīng)監(jiān)測血鈉下降速度，以免下降過快而引起腦水腫。
(二)預(yù)后
如高鈉原因未去除，患者仍輸入高滲液體，細(xì)胞內(nèi)液的水分將繼續(xù)進(jìn)入細(xì)胞外，可導(dǎo)致細(xì)胞功能的進(jìn)一步損害，特別是腦細(xì)胞功能，甚至發(fā)生器質(zhì)性病變。

護(hù)理

飲食原則（以下資料僅供參考，詳細(xì)情況詢問醫(yī)生）
1、應(yīng)多喝水。
2、多吃新鮮水果和蔬菜，適當(dāng)?shù)某孕?，蘋果，桃子。
3、不宜吃過咸的食品。
4、不要吃過于辣的食物，以后少吸煙，喝酒。

并發(fā)癥

臨床上水，鈉平衡紊亂常是混合型的，可以是缺鈉合并缺水或高鈉合并水過多 ;也可以是缺鈉合并水過多或高鈉合并缺水，因此應(yīng)綜合分析病史，臨床表現(xiàn)和化驗檢查結(jié)果，抓原發(fā)因素和主要矛盾處理。
1.糖尿病患者并發(fā)重癥感染所致高鈉血癥 通過飲食控制和口服降糖藥物治療，多數(shù)患者在平時可維持血糖水平基本正常，一旦并發(fā)感染，容易發(fā)生嚴(yán)重高血糖和高鈉血癥，發(fā)生高血糖的原因有：
①應(yīng)激反應(yīng)，腎上腺糖皮質(zhì)激素，生長激素，胰高血糖素等的水平顯著升高，并抑制胰島素的作用，導(dǎo)致血糖顯著升高。
②組織細(xì)胞對胰島素的敏感性下降。
③分解代謝增強，合成糖原，降低血糖 的能力下降。
④重癥感染患者需足夠的能量供應(yīng)，無法進(jìn)行飲食限制，患者可于短時間內(nèi)出現(xiàn)嚴(yán)重高血糖，但不一定發(fā)生酮癥酸中毒，繼續(xù)應(yīng)用口服降糖藥和一般的胰島素治療多不能控制，顯著的高血糖導(dǎo)致血漿滲透壓顯著升高，產(chǎn)生滲透性利尿作用，電解質(zhì)的丟失量少于水分的丟失量，產(chǎn)生濃縮性高鈉血癥，伴一定程度的鈉的丟失;重癥感染患者多合并高熱和高分解代謝，呼吸道和皮膚大量失水，進(jìn)一步加重濃縮性高鈉血癥;糖尿病患者多為老年人，糖尿病和老年兩種因素皆容易合并腎小管濃縮功能的減退，導(dǎo)致排水量的比例進(jìn)一步超過排鈉量，加重濃縮性高鈉血癥;抗感染或降血糖等輸液治療常在有意或無意間輸入生理鹽水或5%葡萄糖生理鹽水，導(dǎo)致血鈉的真性增高，由于血液濃縮和腎血流量減少，患者多合并高氯，高鉀血癥 和尿素氮的升高，查體多發(fā)現(xiàn)明顯的脫水征象。
(1)治療原則：血糖升高是發(fā)生高鈉血癥的基礎(chǔ)，血液濃縮是發(fā)生高鈉血癥的主要因素，而鈉離子的輸入常常是進(jìn)一步加重的重要因素，因此應(yīng)控制血糖，增加補液量，限制鈉離子的輸入。
(2)控制血糖：應(yīng)用較大劑量的胰島素，為能良好控制血糖的下降速度，應(yīng)采用靜脈輸液，避免皮下注射，理論上和習(xí)慣上應(yīng)輸入生理鹽水，待血糖明顯下降后改用5%的葡萄糖溶液，需注意應(yīng)確保血糖濃度的逐漸下降，若不能有效下降，隨著生理鹽水的輸入，可能會進(jìn)一步加重高鈉和高滲血癥，有條件者可用微泵注射，這樣可較好控制氯化鈉的入量，當(dāng)然血糖濃度下降的速度也不應(yīng)過快，否則將導(dǎo)致血漿滲透壓的迅速降低，水分大量進(jìn)入紅細(xì)胞發(fā)生溶血，進(jìn)入腦細(xì)胞發(fā)生腦水腫 ，以及低血容量休克 的危險，待血糖濃度下降至8～12mmol/L后，即認(rèn)為達(dá)到適當(dāng)水平，不需要，也不應(yīng)該降至正常水平。
(3)增加補液量：在血壓不穩(wěn)定的患者，應(yīng)同時輸入膠體;在血壓穩(wěn)定的患者，應(yīng)迅速增加水的攝入和輸入，常用靜脈補液多為5%葡萄糖液和生理鹽水，難以控制糖和鈉離子的輸入，因此應(yīng)以攝入為主，能自主進(jìn)水的患者，可自主飲水;否則應(yīng)通過胃管補充，當(dāng)然有低滲葡萄糖和低滲氯化鈉溶液時也可通過靜脈補充。
(4)控制鈉離子的入量：通過上述措施可較好的控制鈉離子的入量，但隨著血糖的控制和體液量的改善，可能伴隨鈉，鉀，氯離子濃度的下降，這些離子的血濃度達(dá)正常低限水平時即應(yīng)增加氯化鈉和氯化鉀的補充，否則容易導(dǎo)致低鈉，低氯和低鉀血癥 。
(5)血糖和電解質(zhì)的檢查：應(yīng)2h左右檢查1次，待病情穩(wěn)定后減少檢查的次數(shù)。
2.重癥肺感染或急性肺損傷 并發(fā)高鈉血癥 患者呼吸道和皮膚大量丟失水分，容易導(dǎo)致濃縮性高鈉血癥，建立人工氣道的患者失水更多;抗感染等輸液治療也經(jīng)常在有意或無意間輸入生理鹽水或5%葡萄糖生理鹽水，導(dǎo)致血鈉的真性增高，因此患者多為混合型高鈉血癥，應(yīng)大量補充水分，以胃腸道補充為主，待血容量改善后，一方面補液，一方面利尿。
3.腦血管意外的老年人并發(fā)高鈉血癥
(1)腦血管意外容易影響下丘腦和垂體的內(nèi)分泌功能，導(dǎo)致腎臟排鈉減少。
(2)老年人腎小管功能多有所減退，調(diào)節(jié)鈉離子的功能減退。
(3)常合并氣管切開，呼吸道失水增多。
(4)口渴中樞功能喪失或不敏感，在血鈉升高的情況下，不能增加水的攝入。
(5)常用滲透性利尿藥，水分的丟失多于電解質(zhì)的丟失。
(6)鈉離子的攝入(普通飲食或鼻飼)和輸入常不能有效控制。
(7)鼻飼高蛋白質(zhì)飲食容易發(fā)生濃縮性高鈉血癥。
(8)合并癥或并發(fā)癥多，因此多發(fā)生混合型高鈉血癥。 處理原則：以預(yù)防為主，經(jīng)常復(fù)查電解質(zhì)，血糖和肝腎功能，適當(dāng)控制鈉和水的攝入，避免血鈉的迅速下降，使血鈉水平維持在正常低限為宜;一旦發(fā)現(xiàn)血鈉在正常高限水平，就應(yīng)及時處理，否則容易發(fā)生高鈉血癥。水，鈉平衡紊亂也常伴隨其他電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡紊亂，應(yīng)注意各種離子之間的關(guān)系，綜合處理。