輸尿管損傷

由于輸尿管的管徑小和其柔韌性，并受背部肌肉和腹膜后脂肪及骨性結(jié)構(gòu)的良好保護(hù)，因此，輸尿管損傷是泌尿生殖系最少見(jiàn)的損傷，在輸尿管損傷中，絕大多數(shù)為醫(yī)源性損傷，約占82%，其余為外源性損傷。
在外源性損傷中穿透?jìng)s占90%，鈍性損傷約占10%。

癥狀

輸尿管損傷的臨床表現(xiàn)決定于發(fā)現(xiàn)時(shí)間，單側(cè)或雙側(cè)損傷，感染存在與否以及尿瘺發(fā)生時(shí)間及部位。
1。
病史：
有盆腔手術(shù)和輸尿管腔內(nèi)器械操作損傷史或有嚴(yán)重的貫通傷史，手術(shù)損傷包括根治性全子宮切除術(shù)，巨大卵巢腫瘤切除術(shù)，結(jié)腸或直腸腫瘤根治術(shù)以及腹膜后纖維化松解術(shù)等。
2。
腰痛：
輸尿管被結(jié)扎或鉗夾損傷后，由于輸尿管全部和部分梗阻，導(dǎo)致腎，輸尿管積水而引起腰部脹痛，體檢時(shí)，患側(cè)腎區(qū)有壓痛及叩擊痛，上腹部可觸及疼痛和腫大的腎臟。
3。
尿瘺或尿外滲：
若術(shù)中未及時(shí)發(fā)現(xiàn)輸尿管被切斷或切開(kāi)，術(shù)后可發(fā)生切口漏尿，陰道漏尿，腹腔積尿或腹部囊性腫塊等。
4。
無(wú)尿或血尿：
雙側(cè)輸尿管斷裂或被完全結(jié)扎后，可出現(xiàn)無(wú)尿癥狀，此類(lèi)損傷易被及時(shí)發(fā)現(xiàn)，此外，部分患者還會(huì)出現(xiàn)血尿;但不出現(xiàn)血尿并不能排除輸尿管損傷的可能。
5。
發(fā)熱：
輸尿管損傷后，由于尿液引流不通暢或尿外滲等情況，可繼發(fā)感染或局部組織壞死時(shí)，此時(shí)可出現(xiàn)寒戰(zhàn)，發(fā)熱等癥狀，當(dāng)尿液滲入到腹腔時(shí)還可出現(xiàn)腹膜炎癥狀。
由于早期的癥狀和體征非特異性，所以對(duì)輸尿管損傷的診斷要高度警惕。
≥30%的病人沒(méi)有血尿。
先予靜脈尿路造影，如果造影結(jié)果無(wú)法作出結(jié)論，應(yīng)進(jìn)行逆行輸尿管腎盂造影。
偶爾是在手術(shù)室腹部探查過(guò)程中作出診斷。
若診斷不及時(shí)，臨床可表現(xiàn)為腸梗阻，尿液外滲，尿路梗阻，無(wú)尿和膿毒癥。

病因

外傷性損傷（25%）：
貫穿性損傷是輸尿管損傷最常見(jiàn)的原因，主要是槍傷或銳器刺割傷；非貫穿性損傷少見(jiàn)，多發(fā)生于車(chē)禍，高處墜落，常發(fā)生于骨盆，后腹膜的手術(shù)時(shí)，如結(jié)腸，直腸，子宮切除以及大血管手術(shù)，由于上述部位的解剖較復(fù)雜，手術(shù)野不清，匆忙止血，大塊鉗夾，結(jié)扎，就容易誤傷輸尿管。
醫(yī)源性損傷（75%）：
(1)手術(shù)損傷：
見(jiàn)于下腹部或盆部手術(shù)，以輸尿管下1/3段多見(jiàn)，經(jīng)膀胱鏡逆行輸尿管插管，擴(kuò)張，取(碎)石等操作均可導(dǎo)致輸尿管損傷的發(fā)生，當(dāng)輸尿管有狹窄，扭曲，粘連或炎癥時(shí)，還可能發(fā)生輸尿管被撕裂，甚至被拉斷，以婦科手術(shù)最多見(jiàn)，占醫(yī)源性損傷的50%以上。
(2)檢查器械損傷：
多見(jiàn)于輸尿管插管，套石，輸尿管鏡檢查等，致輸尿管穿孔或撕裂。
(3)放射性損傷：
高強(qiáng)度的放射性物質(zhì)引起輸尿管及周?chē)M織的充血，水腫及炎癥，最終因?yàn)榫植狂：劾w維化粘連而狹窄。

預(yù)防

一、手術(shù)輸尿管損傷預(yù)防要點(diǎn)：
(1)首先必須熟悉輸尿管的解剖與毗鄰器官的關(guān)系，尤其是上述易損傷的部位。
(2)剪開(kāi)乙狀結(jié)腸側(cè)腹膜時(shí)，左側(cè)后腹膜的切開(kāi)應(yīng)在輸尿管的外側(cè)，盆腔部乙狀結(jié)腸右側(cè)腹膜的切開(kāi)則應(yīng)在輸尿管的內(nèi)側(cè)。
(3)在結(jié)扎腸系膜下動(dòng)脈之前，應(yīng)在左側(cè)髂總動(dòng)脈分叉處找到左側(cè)輸尿管，在其右側(cè)找到右側(cè)輸尿管，并繼續(xù)向上顯露至乙狀結(jié)腸系膜根部，然后把左側(cè)輸尿管引向外側(cè)，在明視下結(jié)扎腸系膜下動(dòng)脈，這樣便可避免損傷輸尿管。
(4)處理兩側(cè)直腸側(cè)韌帶之前，應(yīng)將盆段輸尿管下段及膀胱牽開(kāi)，若有必要可將雙側(cè)輸尿管向下顯露直至膀胱，同時(shí)將直腸向?qū)?cè)上方提起，在直視下貼近盆壁分束切斷側(cè)韌帶。
(5)術(shù)中始終要明辨解剖層次，操作輕柔，細(xì)心分離，避免大塊結(jié)扎，切忌盲目鉗夾止血，否則均有可能損傷輸尿管，要時(shí)刻注意輸尿管可能與結(jié)腸系膜粘連而被提起，因此在結(jié)扎切斷系膜血管時(shí)必須明確不是輸尿管后再切斷。
(6)若腫瘤較大，較固定，有盆腔炎病史，曾做過(guò)盆腔或下腹部手術(shù)，或盆腔放療病例，術(shù)前應(yīng)作泌尿系造影檢查，以了解輸尿管有無(wú)移位，畸形或其他病變，必要時(shí)可進(jìn)一步作膀胱鏡檢查和輸尿管逆行插管，以利于術(shù)中辨認(rèn)輸尿管，手術(shù)中可先顯露正常部位的輸尿管，再根據(jù)其走行關(guān)系以便追蹤保護(hù)。
(7)為減少對(duì)輸尿管營(yíng)養(yǎng)血管的損傷，手術(shù)中輸尿管只須顯露而不應(yīng)游離，必須游離時(shí)亦不宜超過(guò)10cm，且須注意保持其外膜的完整，否則輸尿管的血供將受損，這是因?yàn)檩斈蚬艿难汗?yīng)是多源性的，不同部位有不同的血液來(lái)源，由于血液來(lái)源不恒定，且少數(shù)輸尿管動(dòng)脈的吻合支細(xì)小，故輸尿管手術(shù)時(shí)若游離范圍過(guò)大，可影響輸尿管的血運(yùn)，有發(fā)生局部缺血，壞死的危險(xiǎn)，由于供血到輸尿管的動(dòng)脈多來(lái)自?xún)?nèi)側(cè)，因此手術(shù)時(shí)應(yīng)在輸尿管的外側(cè)游離，可減少血供的破壞。
(8)縫合盆底腹膜時(shí)要看清輸尿管并避開(kāi)。
(9)手術(shù)結(jié)束關(guān)腹之前，應(yīng)再次檢查雙側(cè)輸尿管的完整性，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并能立即修復(fù)，否則術(shù)后將釀成嚴(yán)重后果，且處理困難。
二、輸尿管受損傷時(shí)應(yīng)盡早修復(fù)，保證通暢，保護(hù)腎臟功能，尿外滲應(yīng)徹底引流，避免繼發(fā)感染，而輕度輸尿管粘膜損傷，可應(yīng)用止血藥，抗菌藥物治療，并密切觀察癥狀變化，小的穿孔如能插入并保留合適的輸尿管內(nèi)支架管可望自行愈合。

檢查

外部暴力引起的輸尿管損傷90%表現(xiàn)為鏡下血尿，其他原因引起的輸尿管損傷行尿液檢查及其他檢查對(duì)診斷的幫助很小，除非雙側(cè)輸尿管梗阻，否則，血肌酐水平是正常的。
1.靜脈尿路造影：
95%以上的輸尿管損傷都能通過(guò)靜脈尿路造影確診，50%可定位輸尿管損傷部位的水平，可表現(xiàn)為輸尿管完全梗阻；輸尿管扭曲或成角；輸尿管斷裂，穿孔，而表現(xiàn)為造影劑外滲，病變上方腎盂輸尿管擴(kuò)張。
2.逆行輸尿管插管和腎盂輸尿管造影：
當(dāng)靜脈腎盂造影不能明確診斷或有疑問(wèn)時(shí)，應(yīng)配合逆行輸尿管插管和腎盂輸尿管造影以明確診斷。
3.超聲檢查：
可發(fā)現(xiàn)積水和尿外滲，是術(shù)后早期排除輸尿管損傷的較好檢查手段。
4.CT檢查：
由于損傷部位和性質(zhì)的不同，CT表現(xiàn)不同，盆腔手術(shù)造成的輸尿管破裂往往有造影劑外漏，CT掃描到高密度的腹水。
5.靛胭脂靜脈注射試驗(yàn)：
手術(shù)中懷疑輸尿管有損傷時(shí)，由靜脈注射靛胭脂，藍(lán)色尿液就會(huì)從輸尿管裂口流出。
術(shù)中或術(shù)后作膀胱鏡檢查，并做靛胭脂靜脈注射時(shí)，如傷側(cè)輸尿管口無(wú)藍(lán)色尿液噴出，輸尿管插管至損傷部位受阻，多表示輸尿管梗阻。
6.美藍(lán)試驗(yàn)：
通過(guò)導(dǎo)尿管注入美藍(lán)溶液，可鑒別輸尿管瘺與膀胱瘺，若膀胱或陰道傷口流出的液體仍澄清，可排除膀胱瘺。
7.排泄性尿路造影和電腦斷層掃描：
均可顯示輸尿管損傷處的尿外滲，尿漏或梗阻，逆行腎盂造影可顯示梗阻或造影劑外滲。
8.放射性核素腎顯像：
可顯示結(jié)扎側(cè)上尿路梗阻。

治療

(一)治療輸尿管損傷治療目的是恢復(fù)正常排尿通路，保護(hù)患側(cè)腎臟功能。
首先要判斷病人全身情況，是否合并其他臟器損傷，先予處理；當(dāng)合并呼吸循環(huán)衰竭、低血容量時(shí)，應(yīng)予糾正。
其治療原則為：
①術(shù)中已經(jīng)發(fā)現(xiàn)輸尿管損傷，若無(wú)污染，應(yīng)施行一期修復(fù)手術(shù)。
②若損傷>24h，宜先行暫時(shí)性腎造瘺，引流外滲尿液，3個(gè)月后再行修復(fù)手術(shù)。
③輸尿管被誤扎者可行誤扎部位松解術(shù)；輸尿管遭切割或穿破者，可行局部修補(bǔ)術(shù)，并放置輸尿管支架引流。
④輸尿管損傷范圍<2cm者，可施行損傷段切除，并作輸尿管端端吻合術(shù)。
⑤上段輸尿管損傷，可行腎盂輸尿管吻合術(shù)；下段輸尿管損傷，可行輸尿管膀胱吻合術(shù)，<10cm的缺損可行膀胱肌懸吊腰肌術(shù)或膀胱壁瓣成形術(shù)；尿囊腫范圍廣或盆腔感染惡化宜先作引流，控制感染后再行輸尿管-輸尿管吻合術(shù)。
⑥中段輸尿管缺損明顯，可行自體腎移植術(shù)、回腸代輸尿管術(shù)或上尿路改道術(shù)。
⑦當(dāng)輸尿管長(zhǎng)期閉鎖，同側(cè)腎嚴(yán)重萎縮，合并腎性高血壓且對(duì)側(cè)腎正常，可行腎切除術(shù)。
⑧手術(shù)要求徹底清創(chuàng)，引流尿外滲，無(wú)張力匙狀吻合，縫合口無(wú)張力，不狹窄不漏尿。
放置輸尿管支架管及腹膜后引流管。
(二)預(yù)后早期診斷和及時(shí)正確的外科手術(shù)治療，輸尿管損傷的預(yù)后良好。
延遲診斷而導(dǎo)致感染、腎積水、膿腫和尿瘺形成則預(yù)后差。

護(hù)理

飲食要平衡、多樣化，除米面雜糧均衡食用外，要多吃綠色的新鮮蔬菜，常吃魚(yú)類(lèi)、瘦肉、雞蛋、豆制品、牛奶、蒜、洋蔥、醋、水果等，少吃動(dòng)物油及糖、奶油、不狂飲暴食，勿飲烈酒、咖啡和濃茶。

并發(fā)癥

(1)輸尿管狹窄：
可試行輸尿管插管，擴(kuò)張或留置雙J形輸尿管支架引流管(F6)，依不同情況決定留置時(shí)間長(zhǎng)短，狹窄嚴(yán)重或置管不成功，應(yīng)視具體病情決定手術(shù)，進(jìn)行輸尿管周?chē)尺B松解術(shù)或狹窄段切除術(shù)。
如輸尿管完全梗阻暫不能解除時(shí)，可先行腎造瘺術(shù)，1~2個(gè)月后再行輸尿管修復(fù)。
(2)尿瘺：
輸尿管皮膚瘺或輸尿管陰道瘺發(fā)生后3個(gè)月左右，傷口水腫，尿外滲及感染所致炎性反應(yīng)消退，病人全身情況允許，應(yīng)進(jìn)行輸尿管修復(fù)，一般應(yīng)找出輸尿管近端，游離后與膀胱或膀胱壁瓣吻合。
(3)其他：
對(duì)損傷性輸尿管狹窄所致嚴(yán)重腎積水或感染，腎功能重度損害或喪失者，若對(duì)側(cè)腎正常，可施行腎切除術(shù)。
貫通傷所致的輸尿管損傷常有明顯的并發(fā)傷，這些組織器官的損傷的發(fā)生率依次為小腸，結(jié)腸，肝，胰，膀胱，十二指腸，直腸和大血管，11例輸尿管中段槍傷中，6例并發(fā)髂靜脈損傷，鈍性輸尿管損傷幾乎均伴有骨折和(或)腎，膀胱及其他內(nèi)臟破裂和挫傷。