腺病毒肺炎

腺病毒肺炎是指多由3型和7型腺病毒感染發(fā)生的肺部炎癥，并多發(fā)于6個月～2歲小兒。腺病毒肺炎感染中毒癥狀嚴重，面色蒼白發(fā)灰，發(fā)病后3~4天出現(xiàn)嗜睡、萎靡，隨病情加重可有煩躁不安，重者抽風、昏迷，甚至出現(xiàn)腦膜刺激癥。X線檢查初期肺紋理增粗，第2~6天可見小片狀或大片狀陰影，第2周可有胸腔積液。治療主要為抗病毒治療及并發(fā)細菌感染的治療和免疫治療。

癥狀

（1）起?。簼摲?～8天，一般急驟發(fā)熱，往往自第1～2日起即發(fā)生39℃以上的高熱，至第3～4日多呈稽留或不規(guī)則的高熱；3/5以上的病病例最高體溫超過40℃。
（2）呼吸系統(tǒng)癥狀：大多數(shù)病兒自起病時即有咳嗽 ，往往表現(xiàn)為頻咳或輕度陣咳，同時可見咽部充血，但鼻卡他癥狀較不明顯，呼吸困難及發(fā)紺。多數(shù)開始于第3～6日，逐漸加重；重癥病例出現(xiàn)鼻翼扇動，三凹征，喘憋（具有喘息和憋氣的梗阻性呼吸困難）及口唇指甲青紫，叩診易得濁音；濁音部位伴有呼吸音減低，有時可聽到管性呼吸音，初期聽診大都先有呼吸音粗或干羅音，濕羅音于發(fā)病第3～4日后出現(xiàn)，日漸加多，并經常有肺氣腫征象，重癥病兒可有胸膜反應或胸腔積液（多見于第2周），無繼發(fā)感染者滲出液為草黃色，不混濁；有繼發(fā)感染時則為混濁液，其白細胞數(shù)多超過10×109/L。
（3）神經系統(tǒng)癥狀：一般于發(fā)病3～4天以后出現(xiàn)嗜睡，萎靡等，有時煩躁與萎靡相交替，在嚴重病例中晚期出現(xiàn)半昏迷及驚厥，部分病兒頭向后仰，頸部強直，除中毒性腦病外，尚有一部腺病毒所致的腦炎，故有時需作腰穿鑒別。
（4）循環(huán)系統(tǒng)癥狀：面色蒼白 較為常見，重者面色發(fā)灰，心律增快，輕癥一般不超過每分鐘160次，重癥多在160～180次，有時達200次以上，心電圖一般表現(xiàn)為竇性心動過速，重癥病例有右心負荷增加和T波，ST段的改變及低電壓，個別有1～2度房室傳導阻滯 ，偶而出現(xiàn)肺性P波，重癥病例的35.8%于發(fā)病第6～14日出現(xiàn)心力衰竭 ，肝臟逐漸腫大，可達肋下3～6cm，質較硬，少數(shù)也有脾腫大。
（5）消化系統(tǒng)癥狀：半數(shù)以上有輕度腹瀉，嘔吐，嚴重者常有腹脹，腹瀉可能與腺病毒在腸道內繁殖有關，但在一部分病例也可能由于病情重，發(fā)高熱而影響了消化功能。
（6）其他癥狀：可有卡他性結膜炎，紅色丘疹，斑丘疹，猩紅熱樣皮疹，扁桃體上石灰樣小白點的出現(xiàn)率雖不高，也是本病早期比較特殊的體征。
病程
本癥根據(jù)呼吸系和中毒癥狀分為輕癥及重癥，熱型不一致，多數(shù)稽留于39～40℃以上不退，其次為不規(guī)則發(fā)熱，弛張熱較少見，輕癥一般在7～11日體溫驟降，其他癥狀也較快消失，唯肺部陰影則需2～6周才能完全吸收，重癥病例于第5～6病日以后每有明顯嗜睡，面色蒼白發(fā)灰，肝腫大顯著，喘憋明顯，肺有大片實變，部分病例有心力衰竭，驚厥，半昏迷，恢復者于第10～15日退熱，驟退與漸退者各占半數(shù)，有時驟退后尚有發(fā)熱余波，經1～2日后再下降至正常，肺部病變的恢復期更長，需1～4月之久，3～4個月后尚不吸收者多有肺不張，日后可能發(fā)展成支氣管擴張 學齡前期與學齡期兒童的腺病毒肺炎，一般均為輕癥，常有持續(xù)高熱，但呼吸及神經癥狀不重，麻疹并發(fā)或繼發(fā)腺病毒肺炎時，則所有癥狀均較嚴重，病情常易突然惡化。

病因

呼吸道感染（35%）：已知腺病毒有41個血清型別，其中很多與人類上，下呼吸道感染密切有關，從我國北方和南方各地住院病兒的病原學觀察，均證明3型和7型腺病毒為腺病毒肺炎的主要病原，從咽拭子，糞便或死后肺組織可以分離出病毒，恢復期血清抗體滴度較早期（發(fā)病5～10天或更早）上升4倍以上，在一部分麻疹并發(fā)肺炎的嚴重病例，也得到同樣的病原學檢查結果，北京等地還發(fā)現(xiàn)11型腺病毒也是肺炎和上呼吸道感染的較常見的病原（兒科研究所，1964～1966），此外，21，14及1，2，5，6等型亦在我國大陸逐漸出現(xiàn)，臺灣則以1，2，5，6型為主，最近白求恩醫(yī)大對1976～1988年分離的3，7型腺病毒，進行了基因組型的分析，證明7b多導致重癥肺炎。
病毒感染（33%）：腺病毒是DNA病毒，主要在細胞核內繁殖，耐溫，耐酸，耐脂溶劑的能力較強，除了咽，結合膜及淋巴組織外，還在腸道繁殖，可根據(jù)其對特殊動物紅細胞的凝集能力分為3組，容易引起嬰幼兒肺炎的3，7，11，14，21這一組，均能凝集猴紅細胞。

預防

預防:3，4，7型腺病毒口服減毒活疫苗經國外小規(guī)模應用已證明有預防效果，但尚未大規(guī)模生產和應用，流行期間，特別在病房，應盡力隔離，以預防交叉感染;在地段工作中多做嬰幼兒上感的家庭治療，在托幼機構要特別注意早期隔離及避免患感冒 的保育員繼續(xù)擔任護理工作，以減少傳播機會。

檢查

X線檢查
X線形態(tài)與病情，病期有密切關系，肺紋理增厚，模糊為腺病毒肺炎的早期表現(xiàn)，肺部實變多在發(fā)病第3～5天開始出現(xiàn)，可有大小不等的片狀病灶或融合性病灶，以兩肺下野及右上肺多見，發(fā)病后6～11天，其病灶密度隨病情發(fā)展而增高，病變也增多，分布較廣，互相融合，與大葉肺炎不同之處是，本病的病變不局限于某個肺葉，病變吸收大多數(shù)在第8～14天以后，有時若病變繼續(xù)增多，病情增重，應疑有混合感染，肺氣腫頗為多見，早期及極期無明顯差異，為雙側彌漫性肺氣腫或病灶周圍性肺氣腫，1/6病例可有胸膜改變，多在極期出現(xiàn)胸膜反應，或有積液。白細胞總數(shù)在早期（第1～5日）大都減少或正常，約62%病例在10×109/L（10000/mm3）以下，36%在（10～15）×109/L（10000～15000/mm3），分類無何特殊改變，晚期白細胞數(shù)值與早期類似，唯有繼發(fā)細菌感染時才升高。
血涂片檢查，中性粒細胞堿性磷酸酶及四唑氮藍染色，一般較正常小兒或細菌性肺炎患兒為低，雖白細胞總數(shù)高達15000，但白細胞堿性磷酸酶指數(shù)仍明顯降低，部分病兒血清冷凝集試驗可為陽性，發(fā)熱期間部分病例尿檢查有少量蛋白，表現(xiàn)腦膜刺激癥狀的患兒中，腦脊液檢查一般正常。

治療

治療方法：
①抗病毒藥物尚待大力研究。以三氮唑核苷治療腺病毒肺炎，滴鼻效果不明顯；改用靜脈或肌注，在早期病例較對照組為優(yōu)，晚期病例則效果不明顯（北京兒童醫(yī)院與醫(yī)科院藥物研究所，1978～1980）；霧化吸入治療的研究有待進行。
②注意繼發(fā)細菌感染的防治。如初步斷定有繼發(fā)感染即應積極治療，例如金黃色葡萄球菌感染用新型青霉素、先鋒霉素等；大腸桿菌用氨基芐青霉素等治療。
③用氯丙嗪、異丙嗪等鎮(zhèn)靜、解痙、止喘。
④用洋地黃劑控制心力衰竭。
⑤輸血、輸血漿或應用丙種球蛋白，可能起到支持作用。
⑥正確輸氧及輸液，如處理恰當能幫助病兒渡過極期。
⑦腎上腺皮質激素曾試用于早期病人，未見療效；但遇明顯呼吸道梗阻、嚴重中毒癥狀（驚厥、昏迷、休克、40.6℃以上的持續(xù)高熱等）則宜靜脈應用暫短的激素療法。
⑧特異馬血清治療。1961～1964年對抗3、7型腺病毒馬血清臨床療效進行了觀察，結論不一。1973年后對此血清又改進了工藝，提高了效價，在吉林、黑龍江等省應用，認為具有降溫快、癥狀消失早、后遺少的作用，取得了較好的療效（白求恩醫(yī)大兒科及長春生物制品研究所等）。但1976年以后幾年的制品較易引起血清病。
⑨在恢復期中，如肺部體征消失遲緩，宜作物理治療。
中醫(yī)療法： 對腺病毒肺炎的治療，早期以宣肺清熱解毒為主，中期加用滌痰豁痰，重癥極期扶正救逆。根據(jù)中醫(yī)研究院蒲輔周老大夫的經驗肺炎是外感性疾病，不限于溫病范圍，包括風寒暑濕諸類。肺炎病的重點始終在肺，重者可以影響其他臟腑。治療分正治法和救逆法兩種，其治則為邪實當宜宣肺祛邪，正虛救逆須用育陰、回陽、氣液兩補等法，即正治以宣肺透表為主，救逆以隨證論治為要。具體歸納為八法及病后調理一項。
（1）解表法：風熱犯肺以桑菊飲套蔥豉湯加減，若熱甚則合銀翹散加減 ；風寒襲肺，以杏蘇散和蔥鼓湯加減；暑邪，以香薷飲加減。
（2）表里雙解法：表寒里熱以麻杏石甘湯加味；外寒內熱，曾用小青龍加石膏湯，若內飲不重，咽間有痰，作水雞聲，舌淡或微紅，脈浮數(shù)，治以射干麻黃湯；表陷里寒，治宜桂枝厚樸杏仁湯；表陷里熱用葛根芩連湯加味；表陷結胸用小陷胸湯套瓜蔞薤白湯加減。
（3）通陽利濕法：濕邪以千金葦莖湯加味；若濕熱閉肺，神昏，身有白則以薏苡竹葉散治之。
（4）清熱養(yǎng)陰法：氣虛熱閉乃以西洋參3g扶正，用牛黃散5g勻分五次服；若正虛入營 ，則以清營解毒之劑，佐以宣閉；余熱未盡，以竹葉石膏湯加減；暑傷肺氣，仿王氏清暑宜氣法加減。
（5）降氣豁痰法：氣逆而喘，宜蘇子降氣湯加減；肝氣上逆，宜旋覆代赭石湯加味。
（6）扶正開閉法病久，肺氣已虛，邪閉尚甚，宜用玉竹、遠志、粳米、大棗、訶子，補益肺氣以扶正；若肺閉甚，可佐焦麻黃少許，并選用杏仁、生石膏、桔梗、蔥白之類，攻補兼施以開閉。
（7）固陰降逆法：火逆而喘，宜麥門冬湯加減；氣液兩傷，宜生麥散加味；陰液枯竭，宜三甲復脈湯加味；久病傷陰，宜大小定風珠加減。
（8）回陽救逆法：用參附湯或姜附湯加味頻頻飲之。此外病后調理：脾胃不調，以二陳湯加味；脾胃不調虛滿者，治以厚樸生姜半夏甘草人參湯；病后虛煩，治以梔子豉湯；中虛氣陷，用補中宜氣湯加減。70年代以來觀察到重癥腺病毒肺炎有DIC表現(xiàn)，北京友誼醫(yī)院等加用活血化瘀藥物，對防治DIC有一定作用，用藥為當歸、赤芍、川芎、雞血藤、水蛭、虻蟲、黃芪等。
預后：在我國北方腺病毒肺炎 的病情嚴重，1958年初次大流行時，住院病人病死率高達25%，經中西醫(yī)結合治療后，病死率降至5%～10%，近10年來沒有明顯流行，有時北方的發(fā)病數(shù)甚至降至第二位(RSV肺炎為第一位)，病情減輕，病死率為5%以下，流行時死亡大多發(fā)生在病程第10～15日，影響預后的主要因素是：①年齡幼小缺乏特異抗體，死亡多發(fā)生于6～18月兒童，2歲以上者幾乎沒有死亡;②如并發(fā)或繼發(fā)于麻疹，一般肺炎或其他重癥的過程中，病死率較高，繼發(fā)金黃色葡萄球菌或大腸桿菌等感染時預后也較嚴重;③一般7型腺病毒與3型，11型所致肺炎比較，重癥及死亡者較多。

護理

忌油炸及辛辣刺激食物：油炸等油膩食品，不易消化，易生內熱，煎熬津液，可助濕生痰、阻塞肺道，導致咳嗽、氣喘加重。

并發(fā)癥

在腺病毒肺炎病程中，可并發(fā)金黃色葡萄球菌，大腸桿菌，肺炎球菌，肺炎桿菌，綠膿桿菌等感染，以致病勢更為嚴重，在腺病毒肺炎后期，以下幾點常提示有繼發(fā)細菌感染存在：
①于發(fā)病10天左右病情不見好轉，或一度減輕又復惡化。
②痰變?yōu)辄S色或淘米水色。
③身體其他部位有化膿灶。
④出現(xiàn)膿胸。
⑤X線檢查出現(xiàn)新的陰影。
⑥白細胞計數(shù)增高以及中性粒細胞比例增高或核左移。
⑦中性粒細胞的堿性磷酸酶或四唑氮藍染色數(shù)值增高。 在重癥腺病毒肺炎的極期（第6～15病日），少數(shù)病例可并發(fā)彌漫性血管內凝血（DIC）尤其易發(fā)生在有繼發(fā)細菌感染時，在DIC發(fā)生前均有微循環(huán)功能障礙，最初多僅限于呼吸道及胃腸道小量出血；以后可有肺，胃腸及皮膚廣泛出血，本癥經初篩試驗，篩選試驗及確定試驗以肯定診斷，初篩試驗以糞便潛血試驗陽性及血小板計數(shù)減少為重要指標；肯定診斷則以血小板減少，纖維蛋白元降低，凝血酶原時間延長三項中兩項異?；螋~精蛋白副凝試驗（三P試驗），乙醇膠試驗及優(yōu)球蛋白溶解時間三項中一項異常為準。