肺結(jié)核

結(jié)核病是由結(jié)核分枝桿菌引起的慢性傳染病，可侵及許多臟器，以肺部受累形成肺結(jié)核(pulrnonarytuberculosis)最為常見，排菌患者為其重要的傳染源。
人類主要通過吸入帶菌飛沫(結(jié)核病人咳嗽、打噴嚏時(shí)散發(fā))而感染。
入侵呼吸道的結(jié)核菌被肺泡巨噬細(xì)胞吞噬。

癥狀

1.注意詢問①有無發(fā)熱、盜汗乏力、食欲減退、體重減輕、咳嗽、咳痰、血痰或咯血、胸痛、呼吸困難等癥狀。
女性病人有無月經(jīng)失調(diào)或閉經(jīng)。
②詢問病程長短，發(fā)病時(shí)間，X線病變，痰菌檢查，診斷，治療用藥與方案、療程、療效、藥物副反應(yīng)。
2.體檢注意表淺淋巴結(jié)有無腫大，左上臂有無卡介苗瘢痕。
胸部有無異常發(fā)現(xiàn)，其他系統(tǒng)有無結(jié)核病并發(fā)癥的體征。
3.肺結(jié)核病分類肺結(jié)核分為五大型：
原發(fā)型肺結(jié)核(1型)；血行播散型肺結(jié)核(Ⅱ型)；浸潤型肺結(jié)核(Ⅲ型)；慢性纖維空洞型肺結(jié)核(Ⅳ型)；結(jié)核性胸膜炎(V型)。
肺結(jié)核的活動(dòng)性及轉(zhuǎn)歸：
分為三期，即進(jìn)展期、好轉(zhuǎn)期、穩(wěn)定期。

病因

結(jié)核菌屬于放線菌目，分枝桿菌科的分枝桿菌屬，為有致病力的耐酸菌。
主要分為人、牛、鳥、鼠等型。
對(duì)人有致病性者主要是人型菌，牛型菌少有感染。
結(jié)核菌對(duì)藥物的耐藥性，可由菌群中先天耐藥菌發(fā)展而形成，也可由于在人體中單獨(dú)使用一種抗結(jié)核藥而較快產(chǎn)生對(duì)該藥的耐藥性，即獲得耐藥菌。
耐藥菌可造成治療上的困難，影響療效。

預(yù)防

1.接種卡介苗未感染者如新生兒、結(jié)素試驗(yàn)陰性的入伍新兵與新學(xué)員、新到結(jié)核病醫(yī)療單位的青少年工作人員、接受腎移植的青少年，均應(yīng)接種卡介苗。
2.化學(xué)預(yù)防已感染者選擇性化學(xué)預(yù)防如下：
(1)排菌患者的密切接觸者，如結(jié)素試驗(yàn)陽性(未種卡介苗)的兒童，強(qiáng)陽性的青少年。
(2)兒童、青少年結(jié)素試驗(yàn)陽轉(zhuǎn)，成年人結(jié)素試驗(yàn)強(qiáng)陽性。
(3)非活動(dòng)性肺結(jié)核有下列情況之一者：
①長期大量糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑、細(xì)胞毒素藥物治療者;②放射治療;③胃切除術(shù)前后;④新兵、新學(xué)員結(jié)素試驗(yàn)強(qiáng)陽性;⑤結(jié)核與艾滋病病毒雙重感染者，艾滋病患者結(jié)素試驗(yàn)陽性;⑥腎移植的受者有結(jié)核病吏，或有非活動(dòng)性肺結(jié)核;⑦糖尿病合并非活動(dòng)性肺結(jié)核;⑧結(jié)素試驗(yàn)陽性的硅沉著病(矽肺)患者。
化學(xué)預(yù)防應(yīng)用異煙肼成人0.3g/d，兒童6～8mg/(ks•d)，頓服，療程持續(xù)6個(gè)月。
3.消滅傳染源痰涂片陽性(涂陽)肺結(jié)核是主要傳染源，消滅傳染源是控制結(jié)核病的根本對(duì)策。
初治涂陽肺結(jié)核與復(fù)治涂陽肺結(jié)核，是化療的最主要對(duì)象。

檢查

1.實(shí)驗(yàn)室檢查常規(guī)檢驗(yàn)如血液、尿、便、血沉、肝腎功能入院時(shí)常規(guī)檢查1次，異常者復(fù)查，出院時(shí)再復(fù)查1次；肝、腎功能每月復(fù)查1次。
痰結(jié)核菌檢查入院連續(xù)3次，涂片法耐酸染色鏡檢，以后每月至少復(fù)查1次。
必要的非常規(guī)檢查中，痰做結(jié)核菌培養(yǎng)、菌型鑒定及藥敏試驗(yàn)。
結(jié)核菌陰性者可做聚合酶鏈反應(yīng)(PCR)與抗結(jié)核抗體檢查。
疑有繼發(fā)感染者痰做普通細(xì)菌、真菌、厭氧菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)。
2.胸部X線檢查入院患者應(yīng)有近期(1周內(nèi))胸部后前位照片，必要時(shí)作側(cè)位、前弓位、體層照片。
治療中每2個(gè)月與出院時(shí)胸片檢查。
胸透每月1次，或必要時(shí)進(jìn)行。
根據(jù)需要行胸部CT檢查。
3.其他檢查按病情需要作結(jié)核菌素試驗(yàn)，纖維支氣管鏡與支氣管肺泡灌洗液檢查，經(jīng)纖維支氣管鏡或經(jīng)皮肺活檢，胸腔鏡，縱隔鏡，肺功能，血?dú)夥治觯碾妶D，眼底鏡，喉鏡等檢查。

治療

1.支持療法適當(dāng)休息，凡有高熱、大咯血、自發(fā)性氣胸及心肺代償功能不全的患者，應(yīng)臥床休息，待病情改善后，應(yīng)適當(dāng)活動(dòng);一般患者在治療中不必停工休息，只需加強(qiáng)休息，減輕體力活動(dòng)，注意營養(yǎng)。
2.對(duì)癥療法如止咳祛痰治療，加強(qiáng)營養(yǎng)。
3.抗結(jié)核藥物治療即基礎(chǔ)治療或化療。
(1)化療原則：
早期、聯(lián)用、適量、規(guī)律、全程。
(2)化療方法：
頓服療法、間歇療法、不住院治療、短程療法、超短程療法、監(jiān)督(督導(dǎo))治療(DOT或DOTS)(3)常用藥物：
常用殺菌藥中異煙肼、利福平為全殺菌藥，鏈霉素、吡嗪酰胺為半殺菌藥。
常用抑菌藥如對(duì)氨柳酸鈉、乙胺丁醇、卡那霉素、卷曲霉素、丙硫異煙胺、氨硫脲(見表7-3-3)。
常用新藥如利福噴丁、丁胺卡那霉素、力排肺疾、氟氧沙星、環(huán)丙沙星等。
復(fù)合藥中如衛(wèi)肺特與衛(wèi)肺寧。
(4)標(biāo)準(zhǔn)化療方案：
應(yīng)當(dāng)遵守標(biāo)準(zhǔn)化療方案的原則，即標(biāo)準(zhǔn)化療方案應(yīng)由三種殺菌藥組成，其中兩種必須是全殺菌藥，全程必須用兩種全殺菌藥(HR)，如HRZ/HR。
我國應(yīng)當(dāng)執(zhí)行衛(wèi)生部審定《全國結(jié)核病防治工作手冊(cè)》推薦的國家統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)化療方案。
•初治痰菌陽性患者選用：
2HS(E)RZ/4HR2HS(E)RZ/4H3R32HS(E)RZ/4HR(全程均隔日用藥)2HSP(E)/10HP(E)(用于R供應(yīng)困難時(shí))•初治痰菌陰性患者選用：
2HRZ/4HR2HSRZ/4H2R22HRZ/4HR(全程均隔日用藥)1HS/11HP(E)初治痰菌陰性的粟粒性肺結(jié)核和有空洞的患者選用初治痰菌陽性的方案。
復(fù)治患者的化療方案參見《全國結(jié)核病防治工作手冊(cè)》。
4.輔助治療主要有：
(1)糖皮質(zhì)激素療法：
適應(yīng)證為急性血行播散性肺結(jié)核、結(jié)核性腦膜炎、多發(fā)性結(jié)核性漿液膜炎、結(jié)核性漿膜炎大量積液或中毒癥狀重者、肺結(jié)核頑固性咯血、結(jié)核病變態(tài)反應(yīng)如Poncet關(guān)節(jié)炎與結(jié)核結(jié)節(jié)性紅斑。
用法必須在有效抗結(jié)核化療的基礎(chǔ)上，加用潑尼松口服，開始30～40mg/d，逐漸減量，療程4～8周。
(2)中西醫(yī)結(jié)合治療：
抗結(jié)核藥物加用中醫(yī)辨證施治。
(3)免疫療法：
耐藥患者、難治病例、免疫功能低下患者，用抗結(jié)核藥物加免疫增強(qiáng)劑，如白介素-2、胸腺肽、母牛分枝桿菌疫苗等。
(4)局部治療：
抗結(jié)核藥物霧化吸入及激光治療支氣管結(jié)核與淋巴支氣管瘺。
(5)外科療法：
下列情況應(yīng)考慮手術(shù)治療：
經(jīng)正規(guī)、系統(tǒng)抗結(jié)核藥物治療9～12個(gè)月仍有空洞或毀損肺，痰菌陽性，而病變局限于一葉或一側(cè)肺者;痰菌陰性的毀損肺、并發(fā)肺不張、結(jié)核性支氣管擴(kuò)張、支氣管狹窄;繼發(fā)真菌或化膿性感染而反復(fù)咯血、咳膿痰;結(jié)核性膿胸、支氣管胸膜瘺、肺門或縱隔淋巴結(jié)核冷膿腫形成;已確定出血部位，保守療法不能控制的大咯血;不能除外肺癌的球形病灶及巨大結(jié)核瘤。
疾病預(yù)后早期診斷，正規(guī)治療多可痊愈。
隨著多耐藥結(jié)核的出現(xiàn)以及AIDS等免疫力低下疾病的增多，治療難度加大。

護(hù)理

肺結(jié)核患者宜食①供給充足的蛋白質(zhì)和鐵。
飲食中應(yīng)多吃瘦肉、動(dòng)物肝臟、豆腐、豆?jié){等。
這些食品不僅富含優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)和鐵元素，而且又無增痰上火之弊，對(duì)增強(qiáng)病人體質(zhì)有利，提高抗病力，促進(jìn)損傷組織的修復(fù)。
②多吃含有維生素A、C及鈣質(zhì)的食物。
含維生素A的食物如豬肝、蛋黃、魚肝油、胡蘿卜、韭菜、南瓜、杏等;有潤肺、保護(hù)氣管之功效，含維生素C的食物有抗炎、抗癌、防感冒的功能，如大棗、柚、番茄、青椒等;含鈣食物能增強(qiáng)氣管抗過敏能力，如豬骨、青菜、豆腐、芝麻醬等。
需注意的是，奶制品可使痰液變稠，不易排出，從而加重感染，所以要限制牛奶及其制品的攝入③增加液體攝入量。
大量飲水，有利于痰液稀釋，保持氣管通暢;每天飲水量至少2000ml(其中包括食物中的水分)。
④經(jīng)常吃食用菌類能調(diào)節(jié)免疫功能。
如香菇、蘑菇含香菇多糖、蘑菇多糖，可以增強(qiáng)人體抵抗力，減少支氣管哮喘的發(fā)作。

并發(fā)癥

1、氣胸肺內(nèi)空洞及干酪樣病變靠近胸膜部位破潰時(shí)，可引起結(jié)核性膿氣胸。
粟粒型肺結(jié)核偶可引起雙側(cè)自發(fā)性氣胸。
2、支氣管內(nèi)膜狹窄由支氣管內(nèi)膜病變引起。
3、支氣管擴(kuò)張肺結(jié)核病灶反復(fù)進(jìn)展及纖維化，致使肺內(nèi)支氣管正常結(jié)構(gòu)遭受破壞，可引起繼發(fā)性支氣管擴(kuò)張，常反復(fù)咯血。
常位于上肺葉，稱干性支擴(kuò)。
可致致死性大咯血。
4、膿胸滲出性胸膜炎的胸水，如未及時(shí)治療，亦可逐漸干酪化甚至變?yōu)槟撔裕蔀榻Y(jié)核性膿胸。
是干酪性及空洞性肺實(shí)質(zhì)性結(jié)核感染進(jìn)展的結(jié)果，常發(fā)生在氣胸之后，伴有衰竭及對(duì)感染的抵抗力喪失。
5、肺曲菌病在結(jié)核空洞中常見。
咯血為本病的主要死亡原因。
6、慢性肺源性心臟病重癥肺結(jié)核引起肺組織廣泛破壞所致。
慢性纖維空洞型肺結(jié)核或一側(cè)肺毀損，并發(fā)肺氣腫、肺大皰，可引起自發(fā)性氣胸，亦可導(dǎo)致慢性源性心臟病，甚至心肺功能衰竭。