心内膜炎

心内膜炎

心内膜炎(infective endocarditis)是指由病原微生物直接侵袭心内膜而引起的一种炎症性疾病，常累及心脏瓣膜，也可累及室间隔缺损处、心内壁内膜或未闭动脉导管、动静脉瘘等处。
心内膜炎可由细菌、霉菌、立克次氏体及病毒致病。
临床主要可见三大类症状，即全身感染症状、心脏症状、栓塞及血管症状。
还以发热为最多见、最重要的全身症状。

症状

起病缓慢，症状多种多样。
大多数患者有器质性心脏病，部分患者发病前有龋齿、扁桃体炎、静脉插管、介入治疗或心内手术史。
1.感染症状;发热是最常见的症状。
几乎所有的病例都有过不同程度的发热，热型不规则，热程较长，个别病例无发热。
此外患者有疲乏、盗汗、食欲减退、体重减轻、关节痛、皮肤苍白等表现，病情进展较慢。
2.心脏方面的症状：
原有的心脏杂音可因心脏瓣膜的赘生物而发生改变，出现粗糙响亮、呈海鸥鸣样或音乐样的杂音。
原无心脏杂音者可出现音乐样杂音，约一半患儿由于心瓣膜病变、中毒性心肌炎等导致充血性心力衰竭，出现心音低钝、奔马律等。
3.栓塞症状;视栓塞部位的不同而出现不同的临床表现，一般发生于病程后期，但约1/3的患者为首发症状。
皮肤栓塞可见散在的小瘀点，指趾屈面可有隆起的紫红色小结节，略有触痛，此即欧氏小结;内脏栓塞可致脾大、腹痛、血尿、便血，有时脾大很显著;肺栓塞可有胸痛、咳嗽、咯血和肺部哕音;脑动脉栓塞则有头痛、呕吐、偏瘫、失语、抽搐甚至昏迷等。
病程久者可见杵状指、趾，但无发绀。
同时具有以上三方面症状的典型患者不多，尤其2岁以下婴儿往往以全身感染症状为主，仅少数患儿有栓塞症状和(或)心脏杂音。

病因

引起心内膜感染的因素有：
防御机制的抑制（35%）：
例如肿瘤患者使用细胞毒性药物和器官移植患者用免疫抑制剂时。
病因包括各种细菌、真菌及贝纳特考克斯体(coxiella burnettii)等。
临床经过与病原微生物有关，传统分为急性和亚急性两类，其临床经过及病理变化均有所不同。
急性感染性心内膜炎(acute infective endocarditis)是由于被累心内膜常有溃疡形成，故又称为溃疡性心内膜炎(ulcerative endocarditis)。
此类心内膜炎起病急剧，多由毒力较强的化脓菌引起(急性细菌性心内膜炎，acute bacterial endocarditis)，其中大多为金黄色葡萄球菌，其次为化脓链球菌。
通常病原菌先在机体某局部引起化脓性炎症(如化脓性骨髓炎、痈、产褥热等)，当机体抵抗力降低时(如肿瘤、心脏手术、免疫抑制等)病原菌则侵入血流，引起败血症并侵犯心内膜。
此型心内膜炎多发生在本来正常的心内膜上，多单独侵犯主动脉瓣，或侵犯二尖瓣。
病原体感染（35%）：
因细菌、真菌和其它微生物(如病毒、立克次体、衣原体、螺旋体等)直接感染而产生心瓣膜或心室壁内膜的炎症，有别于由于风湿热、类风湿、系统性红斑性狼疮等所致的非感染性心内膜炎。

预防

1.残留严重瓣膜损伤者，需进行瓣膜修复或置换术。
因此预防感染性心内膜炎发生显得极为重要。
2.有风湿性瓣膜病或先天性心脏病需注意口腔卫生，及时处理各种感染病灶，施行手术或器械检查前应给予抗生素，预防心内膜炎往往发生在术后两周左右。
有易患因素的患者在做手术或操作时予以预防感染的措施：
⑴口腔上呼吸道操作或手术者应给予针对草绿色链球菌的抗生素。
⑵泌尿生殖及消化系统手术或操作者应针对肠球菌用药。

检查

1、血液检查：
常见的血象为进行性贫血，多为正细胞性贫血与白细胞增多，中性粒细胞升高。
血沉增快，C反应蛋白阳性。
当合并免疫复合物介导的肾小球肾炎、严重心衰或缺氧造成红细胞增多症时，血清球蛋白常常增多，甚至白蛋白、球蛋白比例倒置。
免疫球蛋白升高，γ-球蛋白升高，循环免疫复合物增高及类风湿因子阳性。
2、血培养：
血细菌培养阳性是确诊感染性心内膜炎的重要依据，凡原因未明的发热、体温持续在1周以上，且原有心脏病者，均应积极反复多次进行血培养，以提高阳性率，若血培养阳性，尚应做药物敏感试验。
3、尿液检查：
尿常规有红细胞，发热期可出现蛋白尿。
4、心电图：
由于心肌可以同时存在多种病理改变，因此可能出现致命的室性心律失常。
房颤提示房室瓣反流。
完全房室传导阻滞、右束枝阻滞、左前或左后分支阻滞均有报道，提示心肌化脓灶或炎性反应加重。
5、超声心动图：
超声心动图检查能够检出直径大于2mm以上的赘生物，因此对诊断感染性心内膜炎很有帮助，此外在治疗过程中超声心动图还可动态观察赘生物大小、形态、活动和瓣膜功能状态，了解瓣膜损害程度，对决定是否做换瓣手术有参考价值。
该检查还可发现原有的心脏病。
6、CT检查：
对怀疑有颅内病变者应及时做CT，了解病变的部位范围。

治疗

一、抗生素的应用：
选择抗生素要根据致病菌培养结果或对抗生素的敏感性。
应用抗生素的原则：
①选用杀菌剂，如青霉素、链霉素、先锋霉素、万古霉素等。
②剂量要大。
按体外杀菌浓度的4-8倍给药。
若作杀菌滴价测定，以患者血清二乘积稀释加入血培养出来细菌，如1:8或更高滴价无菌生长，表示抗生素有效和剂量已足。
③疗程要够。
一般需4-6周，对抗生素敏感性差的细菌或有并发症的顽固病例可延长至8周。
④尽早治疗。
在连续血培养4-6次后即开始试验治疗，根据临床特点及可能的感染途径，致病菌可选用两种不同抗菌谱的抗生素联合应用。
二、药物选择：
(一)致病菌不明确者：
β-内酰胺环类抗生素(青霉素、头孢霉素)和氨基甙类抗菌素(链霉素、卡那霉素、庆大霉素)联合应用对大多数细菌有杀灭作用，故可首先选用。
(二)致病菌为革兰氏阳性球菌时，可选用前述药物联合治疗。
(三)革兰氏阴性杆菌感染，亦可选用头孢霉素。
(四)霉菌感染可用二性霉素，首次10mg加入液体中静滴，后每次增加5-10mg/d，直到0.5-1mg/kg/d，总剂量达3.0g，共6周。
三、治愈标准及复发：
治疗后体温恢复正常，脾脏缩小，症状消失者，在抗生素疗程结束后的第一、第二及第六周分别作血培养，如临床未见复发，血培养阴性，则可认为治愈。
本病复发率约5-10%，多在停药后6周复发，复发多与下列情况有关：
①治疗前病程长，②抗生素不敏感，剂量或疗程不足，③有严重肺、脑或心内膜的损害。
有上述情况者治疗时抗生素剂量应增大，疗程应延长，复发病例再治疗时，应采取联合用药，加大剂量和延长疗程。
四、手术治疗：
下述情况需考虑手术治疗：
①瓣膜穿孔，破裂，腱索离断，发生难治性急性心力衰竭。
②工人瓣膜置换术后感染，内科治疗不能控制。
③并发细菌性动脉瘤破裂或四肢大动脉栓塞。
④先天性心脏病发生感染性心内膜炎，经系统治疗，仍不能控制时，手术应在加强支持疗法和抗生素控制下尽早进行。

护理

本病的发热是由感染所引发，所以若要有效的控制体温，必须首先控制感染。
此外应加强护理，注意休息，注意饮食营养。

并发症

本病可有以下的一些并发症：
1、心脏：
⑴充血性心力衰竭是最常见的并发症;瓣膜穿孔及腱索断裂导致急性心力衰竭;⑵心肌脓肿常见于急性可以引起传导阻滞;⑶急性心肌梗死大多由冠状动脉栓塞所致以主动脉瓣感染者多见;⑷化脓性心包炎;⑸心肌炎。
2、细菌性动脉瘤：
多见于亚急性者受累动脉依次为近端主动脉脑内脏和四肢。
3、转移性脓肿：
急性IE多见亚急性者少见常发生于肝脾骨骼和神经系统。
4、神经系统：
⑴脑栓塞占半数大脑中动脉及其分支最易受累及;⑵脑细菌性动脉瘤除非破裂出血多无症状;⑶脑出血由于脑栓塞或细菌性动脉瘤破裂引起;⑷中毒性脑病可有脑膜刺激征;⑸脑脓肿;⑹化脓性脑膜炎不常见后三者主要见于急性IE特别是金黄色葡萄球菌性心内膜炎。
5、肾脏：
多数患者有肾损害包括：
⑴肾栓塞和肾梗死;⑵免疫复合物所致局灶性和弥漫性肾小球肾炎后者可致肾功能衰竭常见于亚急性IE;⑶肾脓肿：
不多见。