慢性腎炎

慢性腎小球腎炎簡稱慢性腎炎，系指蛋白尿、血尿、高血壓、水腫為基本臨床表現(xiàn)，起病方式各有不同，病情遷延，病變緩慢進展，可有不同程度的腎功能減退，具有腎功能惡化傾向和最終將發(fā)展為慢性腎衰竭的一組腎小球疾病。由于本組疾病的病理類型及病期不同，主要臨床表現(xiàn)可各不相同。疾病表現(xiàn)呈多樣化。

癥狀

慢性腎炎可發(fā)生于任何年齡，但以青中年為主，男性多見。多數(shù)起病緩慢、隱襲。臨床表現(xiàn)呈多樣性，蛋白尿、血尿、高血壓、水腫為其基本臨床表現(xiàn)，可有不同程度腎功能減退，病情時輕時重、遷延，漸進性發(fā)展為慢性腎衰竭。實驗室檢查多為輕度尿異常，尿蛋白常在1～3g/d，尿沉渣鏡檢紅細胞可增多，可見管型。血壓可正常或輕度升高。腎功能正?；蜉p度受損（肌酐清除率下降或輕度氮質(zhì)血癥），這種情況可持續(xù)數(shù)年，甚至數(shù)十年，腎功能逐漸惡化并出現(xiàn)相應的臨床表現(xiàn)（如貧血、血壓增高等），進入尿毒癥期。
如血壓控制不好，腎功能惡化較快，預后較差。另外，部分患者因感染、勞累呈急性發(fā)作，或用腎毒性藥物后病情急驟惡化，經(jīng)及時去除誘因和適當治療后病情可一定程度緩解，但也可能由此而進入不可逆慢性腎衰竭。多數(shù)慢性腎炎患者腎功能呈慢性漸進性損害，病理類型為決定腎功能進展快慢的重要因素（如系膜毛細血管性腎小球腎炎進展較快，膜性腎病進展常較慢），但也與是否合理治療相關(guān)。

病因

慢性腎炎是一組多病因的慢性腎小球病變?yōu)橹鞯哪I小球疾病，但多數(shù)患者病因不明，與鏈球菌感染并無明確關(guān)系，據(jù)統(tǒng)計僅15%～20%從急性腎小球腎炎 轉(zhuǎn)變而至，但由于急性腎小球腎炎亞臨床型不易被診斷，故實際上百分比可能要高些，此外，大部分慢性腎炎患者無急性腎炎 病史，故目前較多學者認為慢性腎小球腎炎與急性腎炎之間無肯定的關(guān)聯(lián)，它可能是由于各種細菌，病毒或原蟲等感染通過免疫機制，炎癥介質(zhì)因子及非免疫機制等引起本病。

預防

預防慢性腎炎的最根本的方法就是提高機體防病抗病能力及減少感染發(fā)生機會，針對病因進行預防。
(1)避免過度勞累，精神壓力大：過度勞累，開夜車，考學壓力大等等，均可使慢性腎炎病情加重，要有良好的生活習慣，保持有規(guī)律的生活，平時要合理安排生活作息制度，多參加適量活動，加強身體鍛煉，但應避免過勞，合理營養(yǎng)，增強體質(zhì)和機體抵抗力，注意個人衛(wèi)生及環(huán)境衛(wèi)生的清潔，養(yǎng)成良好的生活衛(wèi)生習慣，并隨時保持心情輕松愉快，強化自我保健意識。
(2)謹防細菌或病毒感染：細菌或病毒感染是引起急性腎炎 的最常見原因，特別是上呼吸道感染，無癥狀性菌尿，流感，咽喉炎，氣管支氣管炎等，都可能使慢性腎炎癥狀加重。
積極防治感染病灶，積極防治急性腎炎，減少機體感染機會，防止受冷著涼，預防感冒，化膿性扁桃體炎，皮膚化膿感染等疾病的發(fā)?。灰坏└腥玖艘陨霞膊』虬l(fā)生了急性腎炎及其他原發(fā)性腎小球疾病，要給予及時徹底的治療，急性腎炎病人有慢性感染病灶者，在病情穩(wěn)定3~6個月后，必要時可用手術(shù)等方法根治，防止這類疾病遷延不愈發(fā)展為慢性腎炎。
(3)注意飲食營養(yǎng)：腎炎病人要避免高蛋白飲食，注意食品安全，多吃新鮮的瓜果和天然食品，以品種多樣，搭配合理，清淡可口為原則。
注意自身監(jiān)測，自覺身體不適時，如出現(xiàn)了夜尿多，食欲減退，腰部不舒服感或酸脹感，尤其早晨起床后出現(xiàn)眼瞼顏面部水腫 及排尿異常，則提示有得腎臟病的可能，要及時到醫(yī)院檢查，以便于盡早診斷和治療，對預防本病也有重要作用。

檢查

一、尿常規(guī)：尿比重 偏低，多在1.020以下，疾病晚期常固定在1.010，尿蛋白微量+++不等，尿中常有紅細胞及管型（顆粒管型，透明管型），急性發(fā)作期有明顯血尿或肉眼血尿。
二、血液檢查：常有輕，中度正色素性貧血，紅細胞及血紅蛋白成比例下降，血沉增快，可有低蛋白血癥，一般血清電解質(zhì)無明顯異常。
三、腎功能檢查：腎小球濾過率，內(nèi)生肌酐清除率 降低，血尿素 氮及肌酐升高，腎功能分期多屬代償期或失代償期，酚紅排泄試驗 及尿濃縮稀釋功能均減退。

治療

慢性腎炎西醫(yī)治療方法
(一)一般治療：患者無明顯水腫、高血壓、血尿和蛋白尿不嚴重，無腎功能不全表現(xiàn)，可以自理生活，甚至可以從事輕微勞動，但要防止呼吸道感染，切忌勞累，勿使用對腎臟有毒性作用的藥物。有明顯高血壓、水腫者或短期內(nèi)有腎功能減退者，應臥床休息，并限制食鹽的攝入量至2～3g。對尿中丟失蛋白質(zhì)較多，腎功能尚可者，宜補充生物效價高的動物蛋白，如雞蛋、牛奶、魚類和瘦肉等，已有腎功能減退者(內(nèi)生肌酐清除率在30ml/min左右)，應適量限制蛋白質(zhì)在30g左右，必要時加口服適量必需氨基酸。
(二)激素、免疫抑制劑治療。
(三)對氮質(zhì)血癥處理：
1.短期內(nèi)出現(xiàn)氮質(zhì)血癥或第一次出現(xiàn)，或在近期有進行性升高者均應臥床休息、限制過多活動。
2.飲食與營養(yǎng)：對無明顯水腫和高血壓者不必限制水分和鈉鹽攝入，適當增加水分以增加尿量十分重要。對輕、中度氮質(zhì)血癥患者不限制蛋白質(zhì)攝入，以維持體內(nèi)正氮平衡，特別是每日丟失蛋白質(zhì)量較多的患者更應重視。對大量蛋白尿伴輕度氮質(zhì)血癥時可增加植物蛋白如大豆等。重度氮質(zhì)血癥或近期內(nèi)進行性氮質(zhì)血癥者適當限制蛋白質(zhì)攝入。
3.關(guān)于尿量與尿滲透濃度：一般慢性腎炎氮質(zhì)血癥患者尿滲透濃度常在400mOsm/L或以下，若每日尿量僅1L，則不足排出含氮溶質(zhì)，故應要求尿量在1.5L或以上，適當飲水或喝淡茶可達到此目的，必要時可間斷服用利尿劑。
4.控制高血壓：慢性腎炎氮質(zhì)血癥和腎實質(zhì)性高血壓常提示預后不良，持續(xù)或重度腎性高血壓又可加重氮質(zhì)血癥。用一般降壓藥雖可降低外周血管阻力但不一定就降低腎小球內(nèi)血管阻力。腎小球入球和出球小動脈阻力增強使腎小球濾過功能降低。鈣通道阻斷劑如硝苯地平等能否降低腎小球內(nèi)壓力保護腎功能尚有異議，現(xiàn)已公認血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑不僅降低外周血管阻力，它尚可抑制組織中腎素-血管緊張素系統(tǒng)，降低腎小球、出球小動脈張力，改善腎小球內(nèi)血流動力學改變的作用，ACEI尚使組織內(nèi)緩激肽降解減少，緩激肽擴張效果增強。緩激肽尚可刺激細胞膜磷脂游離出花生四烯酸，促進前列腺素生成又增強血管擴張的效應。ACEI尚抑制血管緊張素Ⅱ?qū)δI小球系膜細胞收縮作用。這些作用機理反映在腎組織內(nèi)，可改善腎小球內(nèi)血流動力學。對中、重度高血壓，心臟肥厚患者使用ACEI尚可減少或抑制血管緊張素Ⅱ促心肌、血管平滑肌增生肥大和血管壁中層增厚的作用，此對防止慢性腎炎高血壓患者血管壁增厚和心肌細胞增生肥大十分有助。但ACEI引起腎小球出球小動脈張力降低，有時可使GFR下降，故在氮質(zhì)血癥時使用ACEI劑量不宜過大，且應密切觀察腎功能，更不宜使用保鉀利尿劑，以免發(fā)生高鉀血癥。常用藥物為卡托普利12.5～25mg一次，每日2～3次;或苯那普利(洛汀新)每日1～2次，每次10mg，或依那普利10mg，每日1次?；蛭髂瞧绽?.5～5mg，每日一次，苯那普利、西那普利與依那普利為長效ACEI，若未能控制高血壓可加用氨氯地平5～10mg每日1～2次。
5.腎病綜合征治療過程中出現(xiàn)氮質(zhì)血癥的處理：慢性腎炎腎病型水腫期和水腫消退期GFR常有不同程度降低。它與下列因素有關(guān)：①病理活動性病變程度;②腎間質(zhì)水腫;③腎小球超濾系數(shù)減少;④血容量減少(7%～38%病例);⑤較大量激素應用引起體內(nèi)高分解代謝;⑥對腎臟有損害藥物的應用;⑦間質(zhì)性腎炎;⑧腎靜脈血栓形成。臨床上及時判斷原因常不容易，除①、⑥和⑦項須及時處理外，其他若無感染情況，有時需耐心等待，不能過分積極;合并急性間質(zhì)性腎炎，無論是疾病本身免疫反應，藥物過敏反應使用短程偏大劑量激素常可降低氮質(zhì)血癥應及時處理。
6.抗凝治療：我院對400多例各種病理類型腎小球腎炎伴高凝狀態(tài)及腎內(nèi)纖維蛋白樣壞死者聯(lián)合應用肝素50～80mg/日和尿激酶2～8萬u/d靜脈滴注(2～8周)的治療，腎功能常有不同程度的改善，無一例發(fā)生嚴重的出血。對頑固性或難治性腎靜脈血栓形成者，經(jīng)腎動、靜脈插管技術(shù)注射尿激酶20萬u治療腎靜脈血栓形成取得良好療效。
7.高尿酸血癥的處理：少數(shù)慢性腎炎氮質(zhì)血癥患者合并高尿酸血癥。血尿酸增高與內(nèi)生肌酐清除率降低并不呈比例，說明高尿酸血癥不是氮質(zhì)血癥的結(jié)果，使用別嘌呤醇降低血尿酸可改善腎功能，但劑量宜小，用藥時間要短，減藥要快。不宜用增加尿酸排泄的藥物。
8.其他：腎小球腎炎時腎組織中浸潤的炎癥細胞可產(chǎn)生大量氧自由基，腎小球系膜細胞受到免疫復合物，膜攻擊復合物和血小板激活因子等刺激也可產(chǎn)生活性氧。氧自由基可直接損傷或通過膜脂質(zhì)過氧化反應破壞腎小球基膜、上皮細胞。此外，許多腎小球疾病患者抗氧化能力低下，表現(xiàn)為血抗氧化酶如血清超氧歧化酶減少和抗氧化劑維生素B2、E及鋅和硒等降低。因此，臨床上如何抑制腎組織氧自由基產(chǎn)生，需否應用抗氧化劑、用哪種抗氧化劑為好均值得進一步觀察和積累經(jīng)驗。慢性腎炎腎病綜合征常伴有不同程度高脂血癥。已知高膽固醇血癥特別是低密度脂蛋白變可引發(fā)腎組織產(chǎn)生脂質(zhì)過氧化物，加速腎小球硬化和腎小管損傷。提高血白蛋白水平可降低血脂濃度。
總之，慢性腎炎氮質(zhì)血癥患者是站在走向慢性腎衰或病情穩(wěn)定的十字路口線上，對短期內(nèi)進行性的氮質(zhì)血癥或第一次出現(xiàn)的氮質(zhì)血癥應仔細尋找原因，切勿簡單地認為是慢性腎炎發(fā)展的階段。不少病例在去除誘發(fā)因素后，在相當長時期內(nèi)尚可保持良好的腎功能。
慢性腎炎中醫(yī)治療方法(資料僅供參考，具體請詢問醫(yī)生)
一、辨證分型治療
(1)水腫期：①風水相搏：治法：宣肺利水。方藥：越婢加術(shù)湯合五皮飲加減。藥用陳皮、茯苓皮、桑白皮、大腹皮、生姜皮、牛膝、車前子、麻黃、石膏、白術(shù)。外感風寒者和(或)素體陽虛者，可用麻黃附子細辛湯合五皮飲，以溫陽解表散寒。外感風熱者，加連翹、菊花、荊芥以清熱解表。此為急則治之法，表證去則應因證治之。
②脾虛濕困：治法：健脾利水。方藥：防己黃芪湯合春澤湯加減。漢防己、生黃芪、白術(shù)、茯苓、豬苓、澤瀉、黨參、桂枝、生姜、大棗。方中以黃芪益氣固表，防己利水濕;白術(shù)、甘草培土勝濕，生姜、大棗調(diào)和營衛(wèi)。通過臨床觀察，慢性腎炎普通型和腎病綜合征屬脾虛之證者較為多見，因而應用本方的機會也較多。據(jù)臨床觀察，藥后患者不僅癥狀改善，部分患者還可見尿蛋白逐漸減少。應用本方時，黃芪量一般小于30g，不宜大量。個別病例由于黃芪量大，反見尿量減少，水腫加重。對于腎炎水腫患者，由于肺脾氣虛，表氣不固常自汗出而易感風寒者，常以本方合玉屏風散，即本方加防風。為加強防己黃芪湯的利水消腫作用，常于本方加車前子、懷牛膝。春澤湯是在五苓散化氣利水的基礎(chǔ)上，再加人參以增益氣之力，本方氣味平淡，無壅中之弊，藥后常使尿量增加，而水腫消退。由于本方益氣活血、化氣利水并進，故可恢復正常的水液代謝。
③脾腎陽虛：治法：溫腎健脾，通陽利水。方藥：偏脾陽虛者，用實脾飲。制附片、干姜、茯苓、白術(shù)、大腹皮、川樸、廣大香、大瓜、甘草、白蔻仁。偏腎陽虛者，用真武湯合五皮飲。制附片、干姜、茯苓、白術(shù)、白芍、桑白皮、陳皮、大腹皮、牛膝、車前子。實脾飲與武湯同為溫陽利水之劑，二方相較，實脾飲重在溫運脾陽，真武湯主要溫補腎陽而利水，臨床運用時當細為分辨，臨床脾腎陽虛往往并存，再者，脾陽虛，腎陽虛，兩者相互影響。臨床治脾不宜忘腎，溫先天以暖后天，治腎不宜忘脾，溫后天以暖先天。故兩方臨床上需結(jié)合化裁，以治脾腎陽虛水腫癥。兩方皆為辛溫助陽散寒利水之劑，水腫消其大半，則應易真武湯為濟生腎氣丸法，以陰陽雙補，陰中求陽。化氣行水，勿致辛溫劫傷真元。
④氣滯水停：治法：行氣利水。方藥：導水茯苓湯加減。茯苓、澤瀉、麥冬、白術(shù)、桑白皮、紫蘇葉(檳榔、木瓜、大腹皮、陳皮、砂仁、木香、燈芯草。本方是行氣利水的代表方劑，主要用于腎炎水腫證屬氣滯壅塞不通，水道因之不利。宗“氣行則水行”之旨，本方行氣與利水并進，行氣之中又重在宣降肺氣及疏理脾氣，俾肺得清肅，脾能健運，則水濕自去。方中桑白皮清肅肺氣，大腹皮、檳榔寬中導滯;陳皮、砂仁、木香、紫蘇葉，斡旋中焦氣機;茯苓、澤瀉、燈草淡滲利水;白術(shù)、木瓜燥濕醒脾;麥冬清熱養(yǎng)陰，以防利水傷陰。氣滯水腫者運用本方后常使尿量驟增，水腫迅速退。
⑤濕熱蘊結(jié)：治法：清熱利水。方藥：三仁湯加減。淡竹葉、川樸、滑石、通草、法半夏、白蔻仁。苡仁、杏仁、車前子、白茅根。本方以杏仁升宣肺氣，蔻仁芳香化濕暢口，苡仁滲濕導下;配以半夏、川樸苦溫除濕;通草、滑石、竹葉清利濕熱。共奏宣化暢中，清熱利濕之效。淡竹葉雖利尿作用弱，但增加尿中氯化物的作用較豬苓、黃芪、木通還強。滑石、通草有明顯的利水作用。此處不用疏鑿飲子，八正散清熱利水者，緣慢性腎炎，正氣多虛，不耐損害也，此處取三仁湯芳香清化、使氣清濕去，而無苦寒傷陰敗胃之弊。
⑥血瘀停滯：治法：活血利水。方藥：當歸芍藥散加減。當歸、川芎、赤芍、茯苓、澤瀉、白術(shù)、懷牛膝、車前子。當歸芍藥散出自《金匾要略》、是治療瘀血水腫的代表方劑。一是水腫患者有瘀血的指征，如面唇發(fā)黯、舌暗或有瘀斑等;二是女性腎炎水腫者，常有痛經(jīng)及月經(jīng)不調(diào)史，如月經(jīng)后期，量少色暗有塊等。且水腫常于經(jīng)前加重。本方以當歸、赤芍、川芎養(yǎng)血調(diào)肝活血;以白術(shù)健脾運濕，茯苓、澤瀉滲濕泄?jié)?，如此肝脾兩調(diào)，活血利水并進，藥后常瘀血去，腫漸消，現(xiàn)代藥理研究證實：當歸、川芎、赤芍具有擴張血管、抗栓、抗凝的作用;而茯苓、澤瀉具有很好的利尿消腫作用。
⑦陰虛水腫：治法：養(yǎng)陰利水。方藥：豬苓湯：豬苓，茯苓、澤瀉、滑石、阿膠、懷牛膝、車前子。豬苓湯為育陰利水的代表方劑，主要適用于濕熱蘊結(jié)陰液虧虛者，本方以豬苓、茯苓甘淡利水，澤瀉咸寒滲泄腎濁;滑石利水道;阿膠滋陰清熱;全方共奏滋陰利水之功效。藥理研究證實：本方具有利尿、調(diào)整機體內(nèi)水液代謝、改善血液循環(huán)和血液動力等功效。低蛋白血癥、水腫甚者，方中可重用阿膠至30g，《醫(yī)學衷中參西錄》有重用阿膠治陰虛水腫的記載，亦可加用鱉甲、龜版等，以滋陰充脈利水。根據(jù)病情需要，有時可將兩法或三法合用，如導水茯苓湯是宣肺利水與行氣利水合用。有時是先攻后補，有時攻補兼施，方能取得較好療效。
(2)水腫消退期:①脾腎氣虛：治法：益氣健脾、固腎攝精。方藥：補中益氣湯加減。黃芪、人參、白術(shù)、當歸、陳皮、柴胡、升麻、甘草、菟絲子、山萸、懷牛膝、桑螵蛸。補中益氣湯是調(diào)補脾腎、益氣升陽、甘溫除熱的代表方劑。對于慢性腎炎證屬脾氣虛者，常選用本方。方中黃芪、人參健脾益氣;白術(shù)健脾化濕;陳皮理氣和胃以防補而壅滯;氣血同源，氣虛易致血虛，故用當歸以補血。柴胡、升麻益氣升提，甘草調(diào)和諸藥。本方益脾氣而無補腎之功，故加菟絲子、懷牛膝滋補腎精;山萸肉、桑螵蛸溫腎固攝澀精。腎氣虛明顯者，加用水陸二仙丹、藥用金櫻子、芡實等以補腎固精。氣虛夾瘀者，加桂枝茯苓丸，益氣補腎、活血化瘀。
②脾腎陽虛：治法：溫補脾腎。方藥：濟生腎氣湯。生地、丹皮、茯苓、澤瀉、山藥、山萸肉、制附片、肉桂、牛膝、車前子。濟生腎氣湯是溫補脾腎的常用方劑。該方具有溫補脾腎化氣行水之功。用于慢性腎炎證屬脾腎陽虛者，每能取得較好療效。方中以腎氣丸補益腎陽，加牛膝、車前子利水滲濕;方中附子不僅溫腎陽，而且可助脾陽?，F(xiàn)代藥理研究證實：本方具有擴張外周血管。降低血壓、抗炎、利水等功效。若脾陽虛明顯者，去肉桂加桂枝、黨參、生姜以辛甘溫脾助腎。
③肝腎陰虛：治法：滋養(yǎng)肝腎。方藥：六味地黃湯。生地、山藥、山萸肉、丹皮、茯苓、澤瀉。六味地黃湯是滋補肝腎的基礎(chǔ)方劑，也是當代治療腎炎證屬腎陰虧虛公認的常用方;方中重用地黃滋養(yǎng)腎陰是為主藥，輔以山萸肉、山藥兼顧肝、脾之陰，以澤瀉、茯苓、丹皮為佐，滲濕瀉火，本方的組成特點是以補為主，補中有瀉，寓瀉于補，通補開合，相輔相成。我們臨床上常以生地易熟地，因為陰虛易生內(nèi)熱，生地性寒，在滋陰補腎的同時，兼具清熱之功，且其滋膩礙胃之弊亦遜于熟地，故選生地較熟地更適宜。生地用量一般為15～30g。如肝腎陰虛，肝陽上亢，表現(xiàn)為頭暈、脹痛、兩耳轟鳴者，加菊花、枸杞、夏枯草、刺蒺黎，即杞菊地黃丸加夏枯草、刺蒺藜以滋陰平肝;舌燥咽干為主癥者，可用本方加麥冬、五味子、忍冬藤，即麥味地黃丸加忍冬藤;兼夾濕熱者，加石葦、滑石、車前子、白花蛇舌草、白茅根等清利濕熱;兼夾瘀血者，合血府逐瘀湯加減，滋陰補腎，活血化瘀。
④氣陰兩虛：治法：益氣養(yǎng)陰。方藥：參芪地黃湯。人參、黃芪、生地、丹皮、生地、山萸肉、茯苓、澤瀉生姜、大棗。參芪地黃湯是治療慢性腎炎證屬氣陰兩虛的常用方劑。本方即六味地黃湯加人參、黃芪而成。方以人參、黃芪益氣健脾，六味地黃湯滋養(yǎng)腎陰，共扶氣陰兩虛之本。

護理

慢性腎炎患者飲食宜忌
1、米飯、饅頭、麥淀粉(即小麥粉加水反復揉搓，提取了面筋剩余下來的淀粉)加工的食品，藕粉、牛奶、雞蛋、豬肉末、雞肉、鴨肉、魚類、新鮮果蔬。
2、忌鹽腌食品。有持續(xù)少尿和高血鉀時，避免吃含鉀高的食品，如各種水果等。腎功能不全時，應控制各種動物蛋白質(zhì)的攝入。

并發(fā)癥

慢性腎炎病人抵抗力較低，容易發(fā)生容易呼吸道，泌尿道及皮膚等感染，發(fā)生感染后可無明顯癥狀，治療也較為困難，應予注意。