肾移植

肾移植

肾移植是将健康者的肾脏移植给有肾脏病变并丧失肾脏功能的患者，是治疗慢性肾功能衰竭的一项有效手段。
肾移植因其供肾来源不同分为自体肾移植、同种肾移植和异种肾移植，习惯把同种肾移植简称为肾移植。
其他两种肾移置则冠以“自体”或“异种”肾移植以资区别。

症状

急性排异反应：
急性排异反应的诊断有时十分困难，难以与其它情况鉴别，尤其存在感染时，其治疗原则截然不同，必须及时鉴别。
急性发病，肾小管坏死手术后早期发生无尿或少尿，多与肾缺血有关，如供肾热缺血时间长，灌注不当，保存时间过久；或由尿路造影或血管造影所致，常需肾活组织检查以鉴别，表现为肾间质水肿，局限性缺血，广泛肾小管变性坏死。
慢性排异反应：
发生于术后6月～1年以后，系持久的体液免疫和细胞免疫之后果，可兼有两种免疫之特征，常以前者为主，多因术后早期排异反应治疗不彻底，或反复发生急性排异反应所致，常为隐匿性。
临床表现为进展缓慢的高血压，蛋白尿，移植肾进行性缩小，功能减退，血尿，少尿，血肌酐，尿素氮升高，内生肌酐清除率降低，血色素降低。

病因

病因：
各种慢性肾脏疾病如果发展到尿毒症期，药物治疗无效，只有透析治疗或肾移植手术才能挽救生命，透析仅能清除体内产生的部分毒素，长期透析可引起一系列并发症，且长期不能脱离医院，生活质量较常人差之甚远，而肾移植是为病人植入一个健康的肾脏，术后可以彻底纠正尿毒症和终末期肾病的全身并发症，可以重返社会，生活质量与常人无异，这是每一位尿毒症病人所向往的，而且长期费用要比透析少。

预防

1、多注意饮食，补充营养，使营养充分，以提高自身免疫力。
2、定期复查环孢素等抗排异药在血液中的浓度，并根据血药浓度来调节用药量。
如果用量过大，可造成免疫功能过度破坏，容易发生感染;而用量过小，又容易发生排异反应。
3、尽量不去公共场所活动，不要接触太多的人。
4、注意饮食卫生，避免不新鲜和生冷的食品。
5、注意保暖，避免受凉感冒。
如有感冒，可服用清热解毒口服液、双黄连口服液等药物。

检查

由于移植肾供体和肾移植受体间存在着抗原的差别，是肾移植后排斥反应发生的基础，排斥反应的发生直接影响着移植肾的存活，在人类与移植有关的主要有红细胞ABO血型抗原系统和人类白细胞抗原系统（简称HLA），为了避免或减少肾移植后发生排斥反应的可能，取得肾移植的成功和使移植肾长期存活，肾移植前必须进行包括有血型，淋巴细胞毒试验，人类白细胞抗原（HLA）系统和选择性进行群体反应性抗体（PRA）检查等多种配型。
询问病史及全面体检、配型实验、血型、人群体抗体反应试验（PRA）、HLA分型、交叉配合试验（淋巴毒试验）。
实验室检查血常规，出凝血时间，凝血酶原时间/部分凝血酶原时间；血生化常规检查，肝肾功能，血糖，血脂。
乙肝病毒（HBV），丙肝病毒（HCV），巨细胞病毒（CMV），人类免疫缺陷性病毒（HIV），血浆快速反应素试验（梅毒）。
尿常规，尿培养。
大便常规，潜血试验。
影像学检查胸部X光片，腹部B超，胃肠钡餐检查（必要时胃镜检查）。
心电图。
肾脏特殊检查腹部平片 静脉肾盂造影，核素肾图，螺旋CT肾脏血管造影。

治疗

当今肾移植术后抗排斥治疗的新的高效的免疫抑制剂不断出现，而抗排斥治疗中的辅助用药，也引起了越来越多的关注。
合理应用辅助药物，有助于患者减轻经济负担，减轻免疫抑制剂的毒副作用，保护和改善肾功能。
肾移植的抗排异治疗就是免疫抑制治疗。
适用于除同卵孪生者外的任何肾移植病人。
常见药物有：
(1)硫唑嘌呤：
是应用最广的抑制器官移植排异反应的药物。
用法为：
术前晚口服200mg，术日晨继服100mg,术后1—2天禁食，故不用硫唑嘌呤，术后第三日起每日口服50mg，维持直至停用环孢霉素A，然后逐步改为每天每千克体重2mg。
肝功能减退或移植肾功能减退时应减量，最低维持剂量为每天每千克体重0.5—1.0mg。
(2)肾上腺皮质激素：
常用强的松。
一般主张在移植当天开始给药。
通常是先用较大剂量，约每日每千克体重1～2mg，以后逐渐减少，直至每日10～20mg的维持量。
必要时可采用甲醛强的松龙冲击疗法。
(3)环磷酰胺：
治疗急性排异反应可采用环磷酰胺冲击疗法，每天200～400mg静脉点滴，持续2～3天。
小剂量时可预防慢性排斥反应，每日50～75mg口服。
(4)环孢霉素A：
80年代初，由于环孢素A的问世，使肾移植的存活率出现了划时代的进展。
由于环孢霉素A免疫抑制作用强且副作用比强的松、硫唑嘌岭少，因此已成为肾移植术后首选的抗排异药物。
美国Kahan教授提出联合用药方案，即硫唑嘌呤每天每千克体重2mg，强的松每天10mg，环孢霉素A每天每千克体重2-3.5mg。
我国对环孢霉素A的用法有2种：
①手术日服环孢霉素A每天每千克体重10～14mg，术后2～3天静点每天每千克体重4～5mg，再改口服每天每千克体重10～14mg。
两周后开始减量，每月每千克体重减2mg，至3月后改维持量，每天每千克体重3—5mg；②对供肾质量好，且配型满意者，从术后第3天开始用环孢霉素A，剂量为每天每千克体重8—10mg；逐渐减量直至每日每千克体重4mg作维持治疗。
由于环孢霉素A具有肾毒性，它可以导致：
①移植肾少尿期延长，肾功能恢复延缓。
②急性肾中毒，表现为移植肾功能恢复后又出现尿量减少，血肌酐升高，内生肌酐清除率下降。
③慢性肾中毒，长期应用环孢霉素A后，肾功能逐渐减退，严重者可导致慢性肾功能衰竭，常伴有重度高血压，肾穿刺活检可见血管硬化、肾小管空泡形成和肾间质纤维化。
此外，该药可引起多毛及肝中毒等副作用。
因此，在用药过程中应定期监测血药浓度，根据血药浓度使用环孢霉素A有利于提高疗效，减少毒性反应。
(5)其他抗排异反应的药物：
有抗淋巴细胞球蛋白、单克隆抗T细胞抗体、FK506等。
价格昂贵，适用于移植肾功能延迟恢复及高危的肾移植患者。
持续应用免疫抑制剂是移植肾长期存活的必要条件。
肾移植病人千万不可擅自停药，并应定期到医院复诊检查，向医生汇报病情及服药情况。
另外：
羟苯磺酸钙、阿魏酸哌嗪、磷酸川芎嗪、丹参片、穿心莲片、藻酸双酯钠、潘生丁、阿斯匹林等，可以改善微循环，从而保护和改善移植肾功能。
维生素C、复合维生素B等，是肾移植术后的常用药物。
百令胶囊与环孢素合用，能减少其毒性作用。
据研究能减少环孢素肾毒性的还有：
某些钙拮抗剂、鱼油、别嘌呤醇、己酮可可碱、罗格列酮、神农33注射液、大黄、复方丹参注射液、茶多酚、姜黄素、汉防己甲素、洛沙坦、秋水仙碱等。

护理

一、手术后早期及恢复期(术后一个月内)的饮食：
这时需要摄取足够的蛋白质及热量以维持正氮平衡，促进伤口愈合，降低感染的危险。
肠蠕动恢复后，可进流质饮食，如：
米汤、藕粉、蛋花汤等。
但不要过早饮牛奶，避免引起腹胀。
继而可改为半流质饮食，如：
汤面条、鸡蛋羹、黑鱼汤等，并逐渐过渡到普食。
二、家庭康复期的饮食：
这时离开医护人员的密切监护，加之食欲明显增加，体重增加较快，这时就需要制定长期饮食管理目标。
1、水：
每天饮水量应在2000ml以上。
2、盐：
手术后早期应低盐饮食，一般每天盐的摄入3～4克。
半年后每天少于6克。
3、碳水化合物：
包括米饭及面食。
每天摄入量为300克左右。
4、蛋白质：
体重60公斤的成年人每天摄入量为100～150克，主要食用牛奶、鸡蛋、瘦肉、黑鱼、鲤鱼、鲫鱼等。
5、脂肪：
不食油炸食品，限制高胆固醇食物，如动物内脏、蛋黄、蟹黄、鱼子、猪蹄、肉皮、鸡皮等的摄入。
推荐食用植物油、鸡油、鱼肉等。
6、钙：
可间歇进食含钙丰富的牛奶、排骨等。
熬骨头汤时可适当加点醋，这样可增加钙的溶解吸收。
7、禁食用提高免疫功能的食物及保健品：
如白木耳、黑木耳、香菇、红枣、蜂王浆、人参、黄芪、党参、太子参、保龄参、西洋参、猪苓多糖、灵芝等。
8、注意饮食卫生：
由于免疫功能低下，故选择食物一定要新鲜，质量好，忌用腐败变质的食品。

并发症

有些病人发生不可逆的慢性移植物排斥，其他后期并发症包括药物毒性，潜在的肾疾病再发，强的松副作用及感染，再者，同种肾移植病人的恶性肿瘤发生率有所增加，发生上皮癌的危险性较正常人大10~15倍，淋巴瘤的危险性大约30倍左右，肿瘤的处理与对非免疫抑制性病人的癌症相同，治疗鳞状上皮癌一般不需减少或停用免疫抑制剂，但处理进展较快的肿瘤和淋巴瘤则主张暂停免疫抑制剂，近年来在移植物受者，EB病毒有关的B细胞淋巴瘤十分多见，虽然已假定各种肿瘤都与应用环孢菌素和ALG或OKT3有关，而更像的是与采用更有效的免疫抑制剂过度抑制免疫相符合。