新生兒驚厥

新生兒驚厥是由多種疾病引起的中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能暫時性紊亂的一種癥狀，又可稱為抽風(fēng)、驚風(fēng)。新生兒發(fā)生驚厥常提示病情嚴重。且表現(xiàn)不典型，難以辨認，常易發(fā)生誤診，因而病死率高，發(fā)生后遺癥者較多。

癥狀

新生兒驚厥的表現(xiàn)形式不同于兒童和成人，其特點是局限和隱晦，有時給診斷帶來困難，因此，熟悉其表現(xiàn)形式尤其是隱晦(微小)型的表現(xiàn)形式很重要，以免漏診，另一方面，也不要把不屬于驚厥的某些異常運動如驚悸，顫抖 和快速眼運動相睡眠狀態(tài)下的動作誤認為是驚厥，驚悸和顫抖可由寒冷，聲音，皮膚刺激或被動運動而誘發(fā)，無意識障礙 和眼球的異常運動，撫慰可使其平息，而驚厥則相反，近年來長程腦電圖監(jiān)測發(fā)現(xiàn)兩個值得注意的臨床現(xiàn)象：一是臨床是有驚厥表現(xiàn)，腦電圖監(jiān)測卻無異常放電；二是有些病例腦電圖有異常放電，但臨床上卻未見驚厥。
1.發(fā)病時間：生后不久出現(xiàn)的驚厥可見于HIE，顱內(nèi)出血，先天性TORCH感染，維生素B6依賴癥 等。
(1)生后24h內(nèi)：多見于缺氧缺血性腦損傷，嚴重腦出血，低血糖，維生素B6依賴。
(2)生后24～72h：多見于顱內(nèi)出血，缺氧缺血性腦病，低血糖，低血鈣，藥物撤退綜合征，低鎂血癥 等。
(3)生后72h～1周：多見于感染性疾病，如病毒性腦炎(柯薩奇B族病毒，巨細胞病毒，皰疹 病毒及弓形體感染 )，化膿性腦膜炎 ，氨基酸代謝異常，核黃疸 ，新生兒甲旁亢，腦出血(實質(zhì))。
2.新生兒驚厥的表現(xiàn)形式和分類
(1)局灶陣攣型：表現(xiàn)為一個肌肉群的陣發(fā)性的節(jié)律性的抽動，常見于單個肢體或一側(cè)面部，有時可擴散到同側(cè)的其他部位，通常神志清醒，大部分伴有大腦皮質(zhì)的異常放電，主要腦電圖表現(xiàn)為局灶性尖波，通常包括棘波，有時可擴散到整個半球，常提示腦局部損傷如出血或梗死，蛛網(wǎng)膜下腔出血以及代謝異常。
(2)多灶陣攣型：表現(xiàn)為多個肌肉群的陣發(fā)性節(jié)律性抽動，常見多個肢體或多個部位同時或先后交替地抽動，也可在一次發(fā)作中，抽搐 由一個肢體游走到另一個肢體，由一個部位游走到另一部位，由身體一側(cè)游走到另一側(cè)，而無一定的次序，常伴意識障礙，腦電圖表現(xiàn)為多灶性的尖波或慢節(jié)律電波由皮質(zhì)的一個區(qū)游走到另一個區(qū)，約75%的患兒具有棘波伴1～4周/s的慢波和(或)α樣波，本型常見于缺氧缺血性腦病，顱內(nèi)出血和感染，偶見于代謝失常。
(3)強直型：表現(xiàn)為單個肢體或四肢強直性伸展，或雙下肢強直而雙上肢屈曲，全身強直型可有軀干的后仰或俯屈，常伴眼球偏移固定和呼吸暫停，除破傷風(fēng)外一般神志不清 ，類似去大腦或去皮質(zhì)強直，本型很少與皮質(zhì)異常放電相關(guān)，偶見棘波，主要的形式為高幅慢波，有時出現(xiàn)在爆發(fā)抑制背景上，常見于早產(chǎn)兒腦室內(nèi)出血，破傷風(fēng)，核黃疸等。
(4)肌陣攣型：表現(xiàn)為肢體或某個孤立的部位一次或多次短促的屈曲性掣動，也可牽涉到雙上肢或雙下肢，全身性肌陣攣，四肢和軀干均可同樣痙攣，類似嬰兒痙攣癥 ，僅部分患兒臨床發(fā)作伴皮質(zhì)異常放電，腦電圖常見爆發(fā)抑制，常提示存在明顯的腦損害。
(5)隱晦(微小)型：是新生兒最常見的驚厥表現(xiàn)形式，發(fā)作時抽搐微細，局限而隱晦，包括以下表現(xiàn)：
①面，口，舌的異常動作：眼皮顫動，反復(fù)眨眼，皺眉，面肌抽動，咀嚼，吸吮，撅嘴，伸舌，吞咽，打哈欠 。
②眼部異常運動：凝視，眼球上翻，眼球偏向一側(cè)而固定，眼球震顫 。
③四肢異常運動：上肢劃船樣，擊鼓樣，游泳樣動作，下肢踏步樣，踏自行車樣動作，肢體的旋轉(zhuǎn)運動。
④自主神經(jīng)性發(fā)作：呼吸暫停，屏氣，呼吸增強，鼾聲，呼吸頻率增快，血壓升高，陣發(fā)性面紅或蒼白，流涎 ，出汗，瞳孔擴大或縮小，絕大部分隱晦型驚厥患兒臨床發(fā)作不伴皮質(zhì)異常放電，但腦電圖常見背景波異常，表現(xiàn)為波幅低平和爆發(fā)抑制，常見于缺氧缺血性腦病，嚴重顱內(nèi)出血或感染患兒。 新生兒驚厥表現(xiàn)不典型，發(fā)作形式不固定，給診斷帶來許多困難，由于神經(jīng)生理學(xué)和神經(jīng)影像學(xué)的進步，包括神經(jīng)代謝產(chǎn)物的檢查，對驚厥的診斷，病因及對預(yù)后的評價都起了很大作用，應(yīng)結(jié)合腦電圖，頭顱B超，頭顱CT或MRI等影像學(xué)檢查做出診斷。

病因

(一)發(fā)病原因
隨著診斷技術(shù)的進步，新生兒驚厥的病因?qū)W不斷充實，近年來缺氧缺血性腦病(HIE)已躍居病因的首位，而感染和代謝因素的比重較早年有所下降，引起新生兒驚厥的病因很多，根據(jù)發(fā)生率遞減分9類，以前4類最常見。
1.圍生期并發(fā)癥：HIE，顱內(nèi)出血，腦損傷。
2.感染：各種病原體所致腦膜炎 ，腦炎，腦膿腫 ，感染中毒性腦病，破傷風(fēng) ，高熱。
3.代謝因素：低血鈣，低血鎂，低血鈉，高血鈉，低血糖 ，堿中毒，維生素B6缺乏癥，核黃疸 ，尿毒癥 。
4.腦缺氧：肺透明膜病，胎糞吸入綜合征 ，肺出血，急性心源性腦缺血綜合征，高血壓 ，紅細胞增多癥，捂熱綜合征。
5.顱腦異常：先天性腦發(fā)育不良，顱腦畸形，顱內(nèi)腫瘤 。
6.先天性酶缺陷：楓糖尿病，尿素循環(huán)障礙，高甘氨酸血癥，丙酸血癥，甲基丙二酸血癥，異戊酸血癥，半乳糖血癥 ，維生素B6依賴癥。
7.家族性：良性家族性癲癇 ，腎上腺白質(zhì)萎縮，神經(jīng)皮膚綜合征，Zellwegen綜合征，Smith-Lemli-Opitz綜合征。
8.藥物：興奮劑，異煙肼，氨茶堿，局麻藥，有機磷，撤藥綜合征。
9.原因不明：約占新生兒驚厥的3%。 值得注意的是，有的患兒可同時有多種病，如缺氧缺血性腦病可合并低鈣血癥，低鎂血癥 或低鈉血癥 等。
(二)發(fā)病機制
新生兒驚厥的發(fā)生率高，而且其表現(xiàn)形式和腦電圖方面也與成人和兒童有很大不同，與新生兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育尚不成熟，易受各種病理因素的刺激而產(chǎn)生異常放電，和在大腦皮質(zhì)受損處于高度抑制狀態(tài)時，又易出現(xiàn)皮質(zhì)下中樞異常放電或腦干釋放現(xiàn)象(brain stem release phenomena)有關(guān)，同時，新生兒大腦皮質(zhì)的分層及神經(jīng)元的胞膜，胞漿分化不全，樹突，突觸，髓鞘的形成亦不完善，神經(jīng)元與神經(jīng)膠質(zhì)之間的正常聯(lián)系尚未建立，當(dāng)皮質(zhì)局部出現(xiàn)異常放電時，不易向鄰近部位傳導(dǎo)和擴散，更不易擴散至對側(cè)半球引起同步放電，故新生兒驚厥時全身強直性的抽搐很少見。
驚厥發(fā)作需要一群神經(jīng)元的同步放電，即興奮的神經(jīng)元的數(shù)量需要達到一定的閾值，新生兒大腦皮質(zhì)神經(jīng)元的細胞膜的通透性較強，鈉離子易進入，鉀離子易漏出，而膜的鈉鉀泵功能和ATP水平明顯低于成熟的神經(jīng)元，不易迅速有效地泵出鈉離子又重新極化，而處于相對的高極化狀態(tài)，較難產(chǎn)生迅速的重復(fù)放電和引起附近神經(jīng)元的同步放電，故新生兒期皮質(zhì)性驚厥相對少見，有時僅少數(shù)神經(jīng)元放電，未達到引起臨床驚厥的閾值，構(gòu)成僅有腦電圖異常放電而無臨床驚厥表現(xiàn)的亞臨床型。
新生兒大腦顳葉和間腦，腦干，邊緣系統(tǒng)，海馬，黑質(zhì)，網(wǎng)狀激活系統(tǒng)等皮質(zhì)下結(jié)構(gòu)發(fā)育比較成熟，其氧化代謝較大腦更旺盛，對缺氧最敏感，在各種病理因素刺激下，甚易出現(xiàn)皮質(zhì)下驚厥，表現(xiàn)為陣發(fā)性的口，頰，眼皮的微小抽動，凝視，眼球的異常運動，和自主神經(jīng)性發(fā)作如流涎，瞳孔，面色，呼吸，心率和血壓的改變等，皮質(zhì)下驚厥的發(fā)作機制，可能源于皮質(zhì)下灰質(zhì)的異常放電，這種深部的異常放電，腦電圖的頭皮電極不能發(fā)現(xiàn);或源于大腦受損處于高度抑制狀態(tài)時的腦干釋放現(xiàn)象，臨床上60%～90%的驚厥患兒無皮質(zhì)的異常放電，故腦電圖的陽性發(fā)現(xiàn)有助確診，未見異常放電不能否定驚厥。

預(yù)防

做好孕期保健工作，積極防治各種孕期感染性疾病，防止早產(chǎn)和孕婦糖尿病 ，低鈣血癥等；做好圍生期保健工作，防止宮內(nèi)產(chǎn)時的缺氧和損傷，防止發(fā)生HIE，ICH；防止發(fā)生代謝性異常性疾??；同時也要做好遺傳學(xué)咨詢工作，防止遺傳代謝性疾病，染色體病，亦使中樞神經(jīng)系統(tǒng)的先天性畸形發(fā)生率下降。

檢查

(一) 體檢：全面的體格檢查是十分重要的，驚厥類型，頭圍大小，肌張力變化，黃疸程度，顱內(nèi)壓增高征等均有助于診斷。
(二) 輔助檢查：
1、血糖 ，電解質(zhì)測定 ，異常提示相應(yīng)的代謝異常，如低血糖，低血鈣，低血鎂，低血鈉，高血鈉等。
2、色氨酸負荷試驗：口服50～100mg/kg色氨酸液，新生兒尿中出現(xiàn)大量的黃嘌呤酸，可診斷為維生素B6 缺乏病或依賴病。
3、血紅蛋白，血小板，紅細胞壓積下降，凝血酶原時間延長，腦脊液呈血性，鏡檢見紅細胞，提示有顱內(nèi)出血的可能。
4、外周血白細胞總數(shù)增加，C反應(yīng)蛋白陽性，IgM含量增加，血沉加快等提示感染。
5、腦脊液檢查 對診斷顱內(nèi)感染，顱內(nèi)出血有幫助。
6、顱骨X線檢查：可見顱骨骨折，畸形，先天性感染的鈣化點，頭顱透照，可協(xié)助診斷硬腦膜下血腫及腦積水。
7、腦電圖檢查：新生兒驚厥表現(xiàn)常不易被認識，腦電圖檢查是確定驚厥發(fā)作不可缺少的檢查方法，同時在評價新生兒神經(jīng)系統(tǒng)損傷中占有重要地位，有助于驚厥的診斷，鑒別和療效分析，預(yù)后判斷，有條件可做長程腦電圖監(jiān)測，新生兒期驚厥發(fā)生時記錄的腦電圖往往不易發(fā)現(xiàn)異常，故對可能的發(fā)作均應(yīng)及時記錄腦電圖，腦電圖背景活動的分析對中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能的嚴重程度可做出客觀的判斷，新生兒驚厥異常腦電圖一般分為以下4類：
(1)正常背景活動的限局性發(fā)作：如小尖波，通常伴有臨床上限局性陣攣性驚厥發(fā)作，一般病情不重，預(yù)后好。
(2)限局性單一節(jié)律的周期性圖形：如α，β，θ，δ節(jié)律，臨床表現(xiàn)輕微或肌陣攣性驚厥發(fā)作，見于皰疹腦炎，急性腦血管疾病，損傷及缺氧缺血性腦病，預(yù)后與原發(fā)疾病有關(guān)。
(3)多灶性發(fā)作圖形：常伴有異常的發(fā)作間期活動，見于各種病因引起的驚厥。
(4)異常背景活動的限局性：如低電壓爆發(fā)性抑制，兩側(cè)半球間不對稱或成熟延遲，通常合并器質(zhì)性腦病，如嚴重的HIE，若無圍生期異常，也見于腦先天性畸形或代謝異常，預(yù)后不良。
8、頭部CT及顱腦超聲波：對判定腦部病變的部位及性質(zhì)有一定意義。

治療

新生兒驚厥治療前的注意事項
1.預(yù)后的效果與病因有關(guān)
(1)蛛網(wǎng)膜下腔出血導(dǎo)致的新生兒驚厥一般預(yù)后效果較好。
(2)Ⅲ或Ⅳ級腦室內(nèi)出血者發(fā)病率高。
(3)將近一半因缺血缺氧而導(dǎo)致驚厥的新生兒可發(fā)育正常。
(4)早期驚厥往往與最高的發(fā)病率和死亡率有關(guān)。驚厥時間愈長，新生兒愈可能有以后的神經(jīng)損害(如腦癱，腦發(fā)育遲緩)。
2.孕婦的預(yù)防措施
(1)孕婦不但要做好孕期的保健工作，而且要積極防治各種孕期感染性疾病，防止早產(chǎn)和妊娠糖尿病，低鈣血癥等。
(2)注意圍生期保健工作，防止宮內(nèi)產(chǎn)時的缺氧和損傷，防止發(fā)生代謝性異常性疾病。
(3)做好遺傳學(xué)咨詢工作，防止遺傳代謝性疾病、染色體病，亦使中樞神經(jīng)系統(tǒng)的先天性畸形發(fā)生率下降。
新生兒驚厥西醫(yī)治療方法（僅供參考，詳細請詢問醫(yī)生）
1.治療原則：以控制驚厥，去除病因及對癥處理為主。
2.病因治療：有些驚厥一旦病因消除可很快停止，不需要再進行藥物治療。 治療原發(fā)病十分重要，如對低血糖、低血鈣等的治療，其他如缺氧缺血性腦病、顱內(nèi)出血及感染等引起者，均應(yīng)根據(jù)各自疾病的處理原則，給予及時的治療。
3.病因明確者：采用對癥治療。如顱內(nèi)感染、低血糖、低血鈣、維生素B6缺乏癥、急性腦缺氧、高熱等。
4.控制驚厥的藥物治療:新生兒驚厥的治療措施與年長兒不同，在未找出病因前按下述順序治療。
(1)先用20～25%葡萄糖10～15ml靜脈注射，如抽搐停止，證實為低血糖，繼續(xù)靜點葡萄糖每分鐘8～1Omg/kg，盡快進食，4～6小時監(jiān)測血糖1次，正常后24小時逐漸減慢速率，48～72小時停藥。
(2)如仍繼續(xù)抽搐，則以10%葡萄糖酸鈣2ml/kg稀釋1倍后靜脈注射，有效者為低鈣血癥，需繼續(xù)補鈣4～5天 (靜脈或口服)。
(3)50%硫酸鎂0.1～0.2ml/kg肌注或2.5%硫酸鎂2～4ml/kg靜脈滴注，如止驚則為低鎂血癥，改口服10%硫酸鎂，每次1～2ml/kg，每日2～3次，療程5～7天。
(4)維生素B6 50～1OOmg靜脈注射。
(5)以上藥物均無效則給予止驚劑。新生兒驚厥以苯巴比妥為首選，因其具有鎮(zhèn)靜、保護腦細胞作用。靜注顯效快、維持時間長、副作用小等優(yōu)點。苯巴比妥無效則用苯妥英鈉或地西泮(安定)，水合氯醛可作為抗驚厥治療的輔助劑。苯巴比妥負荷量15～2Omg/kg靜脈緩慢注射或肌注，維持量為每日3～5mg/kg口服;安定0.1～0.3mg/kg稀釋后慢推至驚厥停止。如上述藥無效還可選用苯妥英鈉，負荷量15～2Omg/kg，溶于生理鹽水中快速靜滴，12小時后給維持量每天5mg/kg。
5.對癥處理（僅供參考，詳細請詢問醫(yī)生）
(1)治療腦水腫:有腦水腫或驚厥頻繁發(fā)作，可用20%甘露醇0.25～0.5g/kg靜注，2～4次/d，亦可用呋塞米(速尿)每次0.5～1ml/kg，1～2次/d，靜脈或肌內(nèi)注射。對腦水腫者應(yīng)限制液體入量在60～80ml/(kg?d)。用地塞米松每次0.1～0.5mg/kg，每6小時1次。為改善腦代謝及促進腦細胞功能恢復(fù)，可給予ATP、1，6二磷酸果糖等。
(2)注意吸痰及保持呼吸道通暢：呼吸暫停及抽搐頻繁者，可予持續(xù)或間歇正壓給氧，以維持患兒正常的通氣、換氣功能。
(3)腦代謝活化劑：根據(jù)原發(fā)病及驚厥發(fā)作情況，腦水腫、腦缺氧改變，重病情穩(wěn)定后可應(yīng)用腦代謝活化劑。
(4)機械通氣：呼吸衰竭者應(yīng)予機械通氣支持。
6.支持療法
保持呼吸道通暢，注意吸痰。驚厥發(fā)作后，注意吸氧，以利于腦細胞功能恢復(fù)。保持環(huán)境安靜，集中各種操作，減少刺激。禁食者給予靜脈營養(yǎng)。
新生兒驚厥中醫(yī)治療方法 （僅供參考，詳細請詢問醫(yī)生）
一、治療新生兒驚厥的中成藥有以下幾種：
1.小兒鎮(zhèn)驚散:具有鎮(zhèn)驚解熱的功效。適用于新生兒驚厥屬痰涎壅盛者。每服1/2丸， 日服2次。
2.嬰兒安片:具有祛風(fēng)鎮(zhèn)驚、消食、化痰、退熱的功效。適用于新生兒高熱驚厥者。每服1/2片，每晚服1次。
3.保嬰散:具有除痰、定驚、清熱解毒的功效。適用于新生兒驚厥痰涎壅盛者。每服0.3g， 日服2次。
4.救急散:具有解表清熱，鎮(zhèn)驚化痰的功效。適用于新生兒驚厥屬內(nèi)熱積滯，外感風(fēng)寒者。每服0.3g，日服2次。
5.保嬰奪命散:具有鎮(zhèn)驚熄風(fēng)，清熱豁痰的功效。適用于新生兒高熱驚厥者。每服0.3g， 日服2次。 6.嬰寧散 具有驅(qū)風(fēng)、除痰、定驚、開竅的功效。適用于新生兒驚厥痰涎壅盛者。每服0.2g，日服2次。
7.保幼化風(fēng)丹：具有清熱散風(fēng)，止咳化痰的功效。適用于新生兒驚厥里熱明顯者。每服 1/2丸，日服2次。
二、中藥方劑
1.蒿柴薇丹湯
青蒿1Og，銀柴胡1Og，白薇1Og，丹皮1Og，菊花6g，大青葉1Og。水煎，每日1劑。適用于新生兒驚厥高熱不退者。
2.清熱散
朱砂24g，琥珀15g，鉤藤15g，薄荷1Og，滑石45g，柿霜30g，豆蔻15g，甘草45g。共為細面。每服0.3g，日服3次。適用于新生兒驚厥驚叫不安者。
3.防驚湯
蟬衣6g，鉤藤8g，甘草8g，珍珠母1Og，炒棗仁1Og，梔子4g，黃連3g，防風(fēng)3g，杭白芍8g，青黛3g。水煎服。每療程服4周，第1周每日1劑，以后隔日1劑。適用于新生兒驚厥熱退風(fēng)止，善后調(diào)理。
4.天竺黃散
天竺黃、川郁金、山梔子、白僵蠶、蟬衣、甘草各等份。共研細末。每服0.3g，以薄荷湯送服。適用于新生兒驚厥痰多者。
5.牛黃丸
牛黃0.3g，炒蟬蛻0.3g，大黃15g，黃芩15g，龍齒15g。共研細末，煉蜜為丸，如麻子大。每服3g，薄荷湯送服，日服2次。適用于新生兒高熱驚厥。

護理

驚厥發(fā)作時，不能喂水和進食，以免發(fā)生窒息和吸入性肺炎。驚厥緩解后可給予糖水或富有營養(yǎng)、易消化的流質(zhì)或半流汁質(zhì)，如雞蛋、牛奶、藕粉、面條等。驚厥患兒不宜食用酒、醋、茶葉、咖啡、巧克力和可樂等興奮性物質(zhì);盡可能避免間接吸煙，注意避免過度疲勞或過度興奮，以免誘發(fā)驚厥發(fā)作。

并發(fā)癥

如為顱內(nèi)出血或HIE引起，驚厥發(fā)作常加重顱內(nèi)出血和腦的缺血缺氧，加重顱腦損傷，致病死率和后遺癥增加，不能及時控制驚厥時，可后遺癲癇，腦性癱瘓，智力障礙，學(xué)習(xí)困難等等，并易并發(fā)感染，吸入性肺炎 和窒息。