膽汁返流性胃炎

膽汁返流性胃炎，也稱(chēng)鹼性返流性胃炎，系指由于膽汁返流入胃所引起的上腹痛、嘔吐膽汁，腹脹、體重減輕等一系列表現(xiàn)的綜合征，常見(jiàn)于胃切除，胃腸吻合術(shù)后，總發(fā)病率約5%左右，其中BillrothⅡ式胃切除術(shù)后的發(fā)病率為BillrothⅠ術(shù)式的2～3倍，鑒于其癥狀、病理變化以及治療反應(yīng)與其他胃切除后綜合征有所不同，Roberts等將本病從胃切除后并發(fā)癥中分出，列為一種獨(dú)立的病癥。

癥狀

大多數(shù)病人主訴中上腹持續(xù)性燒灼痛，餐后疼痛加重，服鹼性藥物后不能緩解，或反見(jiàn)增劇，少數(shù)病人可表現(xiàn)為胸骨后痛，或胃部不消化感覺(jué)，膽汁性嘔吐是其特征性表現(xiàn)，由于胃排空障礙，嘔吐多在晚間或半夜時(shí)發(fā)生，嘔吐物中可伴有食物，偶有少量血液，因?yàn)楹ε逻M(jìn)食后癥狀加重，病人減少食量，可發(fā)生貧血，消瘦，營(yíng)養(yǎng)不良以及腹瀉等表現(xiàn)。

病因

幽門(mén)關(guān)閉不全（25%）：本綜合征的發(fā)生首先要有幽門(mén)功能喪失或幽門(mén)關(guān)閉不全的基本條件，如在胃切除或胃腸吻合術(shù)后，膽汁可直接返流入胃；某些病人并無(wú)手術(shù)史，十二指腸內(nèi)容物可通過(guò)關(guān)閉不全的幽門(mén)返流入胃，引起返流性胃炎，膽囊切除后，儲(chǔ)存膽汁的功能喪失，膽汁持續(xù)流入十二指腸，如通過(guò)關(guān)閉不全的幽門(mén)而返流入胃，同樣可以引起返流性胃炎。胃泌素可刺激胃粘膜細(xì)胞增殖以加強(qiáng)其屏障作用，防止H+的逆向彌散，但在BillrothⅡ式胃切除術(shù)后胃泌素分泌減少約50～75%，這可能是本綜合征的重要發(fā)病原因之一。
胃切除術(shù)后（30%）：胃切除術(shù)后膽汁返流入胃是常見(jiàn)現(xiàn)象，但并不是每個(gè)人都發(fā)生癥狀，其發(fā)病原因還可能與下列因素有關(guān)：
①胃排空障礙返流液在胃內(nèi)滯留時(shí)間長(zhǎng)，pH升高，殘胃中需氧菌及厭氧菌更易生長(zhǎng)，這些細(xì)菌可使膽鹽游離而引起胃粘膜炎癥，從而出現(xiàn)癥狀。
②膽酸成分改變Gadacz發(fā)現(xiàn)膽酸成分正常者不發(fā)生癥狀，而去氧膽酸明顯增高者常有癥狀。
③胃液中存有細(xì)菌有癥狀患者的胃液中都有革蘭氏陰性桿菌或假單胞菌，使用強(qiáng)力霉素可減輕癥狀；而無(wú)癥狀者的胃液中均無(wú)細(xì)菌存在。
④胃液中鈉濃度鈉濃度超過(guò)15mmol/L者易發(fā)生胃炎，而鈉濃度低于15mmol/L者無(wú)胃炎。
幽門(mén)螺桿菌感染（25%）：幽門(mén)螺桿菌感染引起胃黏膜炎癥，膽汁反流性胃炎可與HP感染并存，HP感染和膽汁反流兩者均與黏膜損害有關(guān)，其可能通過(guò)增加胃泌素釋放，從而影響胃十二指腸動(dòng)力，引起膽汁反流。
其他原因（20%）：如原發(fā)性幽門(mén)括約肌功能障礙可使幽門(mén)開(kāi)放時(shí)間延長(zhǎng)、幽門(mén)松弛或挈持續(xù)開(kāi)放狀態(tài)，使十二指腸內(nèi)容物反流入胃，引起十二指腸胃反流的發(fā)生;如胃腸神經(jīng)肽和激素水平異常可導(dǎo)致胃腸道運(yùn)動(dòng)的紊亂進(jìn)而導(dǎo)致十二指腸胃反流的發(fā)生。

預(yù)防

1.飲食：注意少量多餐，吃低脂飲食，可減少進(jìn)食后反流癥狀發(fā)生的頻率，相反，高脂肪飲食可促進(jìn)小腸黏膜釋放膽囊收縮素，易導(dǎo)致胃腸內(nèi)容物反流。
2.體重：超重者宜減肥，因?yàn)檫^(guò)度肥胖者腹腔壓力增高，可促進(jìn)胃液反流，特別是平臥位尤甚，故應(yīng)積極減輕體重以改善反流癥狀。
3.臥位：床頭墊高15～20cm，對(duì)減輕夜間胃液反流是一個(gè)行之有效的好辦法。

檢查

（一）內(nèi)窺鏡檢查可直接看到膽汁返流，胃粘膜充血，水腫，或呈糜爛，活組織檢查提示胃炎，膽汁返流雖是胃切除術(shù)后常見(jiàn)的情況，如胃鏡檢查顯示萎縮性胃炎，膽汁返流性胃炎可以確診。
（二）胃吸出物測(cè)定插胃管后，抽吸空腹和餐后胃液，測(cè)定其中膽酸含量，如空腹基礎(chǔ)胃酸分泌量（BAO）＜3.5mmol/h，膽酸超過(guò)30μg/ml，則可確診膽汁返流性胃炎。
（三）同位素測(cè)定：靜脈注射2mCi99mTc-丁亞胺雙醋酸，每隔5分鐘觀察肝及膽道共1小時(shí)，1小時(shí)病人吸飲100ml水，內(nèi)含0.3mCi99mTc，以準(zhǔn)確測(cè)定胃的位置，隨后在2小時(shí)內(nèi)，每15分鐘檢查肝，膽囊及胃區(qū)，決定腸胃返流指數(shù)，正常值為8.6±6.0；有返流性胃炎者增至86.3±7.1，也可用99mTc標(biāo)記的溶液注入十二指腸或空腸上段，然后描記胃內(nèi)同位素的含量，用以了解腸胃返流的程度。

治療

應(yīng)先采用藥物治療，治療失敗且癥狀嚴(yán)重者才考慮手術(shù)治療。
(一)藥物治療，消膽，是一種鹼性陰離子交換樹(shù)脂，可與胃中膽鹽結(jié)合，并加速其排除。開(kāi)始時(shí)于餐后1小時(shí)服4g，并于臨睡前加服1次，通常在服藥后1～2周奏效，以后逐漸減量。應(yīng)同時(shí)補(bǔ)充脂溶性維生素。若治療3個(gè)月仍無(wú)效果，列為治療失敗。滅吐靈(胃復(fù)安)可促進(jìn)胃賁門(mén)及近段小腸收縮，使胃排空加速，可減輕胃排空障礙患者的癥狀，也可進(jìn)而減少膽汁和胰液的分泌，緩解返流性胃炎的癥狀。
(二)手術(shù)治療，手術(shù)方法基本有四種。
1.改成Billroth：Ⅰ術(shù)式如原為BillrothⅡ式胃切除者，改成BillrothⅠ式，約半數(shù)病人的癥狀可獲改善。
2.Roux-en-Y手術(shù)：原為BillrothⅡ式手術(shù)者，將吻合口處輸入段切斷，近側(cè)切端吻合至輸出袢。
3.空腸間置術(shù)：原為BillrothⅠ式胃切除者，在胃十二指腸吻合口中間置入一段長(zhǎng)約20cm的空腸，有效率為75%。
4.Tanner手術(shù)：適用于原為BillrothⅡ式手術(shù)者，切斷空腸輸入袢，遠(yuǎn)側(cè)切端與空腸輸出袢吻合成一環(huán)狀袢，近側(cè)切端吻合至距原胃空腸吻合口50cm的空腸上。除此以外，為了防止吻合口潰瘍的發(fā)生，可考慮作迷走神經(jīng)切斷術(shù)。

護(hù)理

1、飲食要清淡，不吃油膩食物，以免刺激膽汁分泌增多，加重反流和病情。應(yīng)細(xì)嚼慢咽，忌暴飲暴食。避免飲釅茶，烈酒，濃咖啡和進(jìn)食辛辣，過(guò)冷，過(guò)熱和粗糙食物。
2、去除某些加重病情的因素，包括戒煙酒，避免精神緊張，保持心情舒暢，不服或慎服對(duì)胃黏膜有刺激的藥物，如阿司匹林，消炎痛，去痛片和保泰松等。
3、采用低脂肪飲食是反流性食管炎飲食治療的關(guān)鍵。因?yàn)橹灸軌虼碳つ懩沂湛s素的分泌引起食道下端括約肌張力降低，促使胃食管反流，同時(shí)使胃、十二指腸壓力差顛倒，造成十二指腸內(nèi)容物反流入胃，由于進(jìn)過(guò)多的脂肪可延緩胃的排空，增加上腹部不適感，使胃膨脹。
4、因此平時(shí)應(yīng)注意飲食中少用肥肉、奶油及烹調(diào)油，應(yīng)以煮、燉、氽、燴、蒸為主，少吃和不吃油炸食品。食物蛋白質(zhì)可刺激胃酸分泌，刺激胃泌素的分泌，胃泌素可使食管下端括約肌張力增加，抑制胃食管反流，在飲食中可適當(dāng)增加蛋白質(zhì)，例如瘦 肉、牛奶、豆制品、雞蛋清等。
5、飲食中應(yīng)吃些易消化、細(xì)軟的食品，少用刺激性食品，少用或不用能夠引起食管下端括約肌張力降低的食物，如濃茶、咖啡、可可、巧克力、鮮檸檬汁、鮮桔汁、番茄汁等酸味飲料及刺激性調(diào)料，如咖喱、胡椒粉、薄荷、辣椒等。
6、晚餐不要吃得過(guò)多，另外睡前不要加餐，防止加重癥狀。

并發(fā)癥

本病除可致食管狹窄，出血，潰瘍等并發(fā)癥外，反流的胃液尚可侵蝕咽部，聲帶和氣管而引起慢性咽炎，慢性聲帶炎和氣管炎，臨床上稱(chēng)之Delahunty綜合征，胃液反流和吸入呼吸道尚可致吸入性肺炎。